Пневмоторакс

Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости (рис. 4-3).

Рис. 4-3. Напряжённый пневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).

• Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).

• Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) → неэффективная вентиляция → гипоксия.

• Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) → уменьшение венозного возврата → снижение сердечного выброса → нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.

• Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, чтозатрудняет расправление лёгкого.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение пре­кращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс (см. рис. 4-3), при котором воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, чтоприводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

• Спонтанный пневмоторакс

o Первичный — без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа₁-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых муж­чин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

o Вторичный — на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

• Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный пневмоторакс, развивающийся после:

o торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);

o трансторакальной игольчатой биопсии;

o постановки подключичного катетера;

o баротравмы.

По распространённости: тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений: неосложнённый, осложнённый (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

• внезапная одышка;

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

• тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД > 24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та­хикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не оставляйте больного без присмотра.