Критерии эффективности лечения

• После купирования приступа повторить определение ПСВ.

• Хороший ответ на проводимую терапию:

o состояние стабильное;

o уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;

o ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12-15% от исходной).

• Неполный ответ на проводимую терапию:

o состояние нестабильное;

o симптомы выражены в прежней степени;

o сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

o нет прироста ПСВ.

• Плохой ответ на проводимую терапию:

o симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

o ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

• тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

• подозрении на развитие осложнений;

• отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

• дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

• длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

• несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

• не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

• страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

• Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

• Запретить приём бетта-адреноблокаторов.

• Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

• Обучение в астмашколе.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

• Массивная гидратация.

• Применение ацетилсалициловой кислоты.

• Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии бетта₂-агонистами не пока­зано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

o У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплек­сной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2, 4% аминофиллин в/в — 10-20 мл, предварительно развести в 0, 9% р-ре натрия хлорида — 10-20 мл и вводить в течение 10-20 мин.

o У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения ами­нофиллина в/в (6—10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко­кортикоидам, бетта₂-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой Дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС при обострении бронхиальной астмы на этане СМП.

• Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2, 5 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0, 5-1 небула (1, 25-2, 5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

o Взрослые: 1-2 небулы (2, 5-5, 0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

• Фенотерол (например, беротек*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (1 мг/мл).

o Дети: 0, 5—1, 0 мг через небулайзер в течение 10—15 мин, оцените эф­фект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

o Взрослые: 0, 5-1, 0 мг (до 2, 0 мг) через небулайзер в течение 10-15 мин, оцените эффект через 20 мин и при необходимости повто­рите ингаляцию.

• Ипратропия бромид (атровент*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет. Эффективность и безопас­ность применения не установлены.

o Взрослые: по 0, 4-2, 0 мл (0, 1-0, 5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

• Фенотерол + ипратропия бромид (беродуал*) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл.

o Дети: с осторожностью у детей до 6 лет, в дозе 0, 1-0, 4 мл (2-8 ка­пель) через небулайзер в течение 10-15 мин; детям старше 6 лет — 0, 5-1 мл (10-20 капель).

o Взрослые: 1—2 мл (20—40 капель) через небулайзер в течение 10— 15 мин.

• Преднизолон ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

o Дети: в/в, детям 2-12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела.

o Взрослые: в/в струйно, 60-90 мг.

• Будесонид (пульмикорт*) суспензия для ингаляции по 2 мл (250 мкг/мл, 500 мкг/мл).

o Дети: ингаляции через небулайзер, детям 1-5 лет —0, 25мг, или 0, 5 мл; 6-12 лет — 0, 5-1, 0 мг, или 1-2 мл.

o Взрослые: ингаляции через небулайзер, 1—2 мг или 2—4 мл.

• Эпинефрин (адреналин*) 0, 1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

o Дети: в/м или п/к 0, 1% р-р — 0, 1-0, 3 мл (или из расчёта 0, 01 мг/кг массы тела). При неэффективности повторить через 20 минут.

o Взрослые: в/м или п/к 0, 1% р-р — 0, 3-0, 5 мл. При неэффективности повторить через 20 мин.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Эпинефрин, глюкокортикоиды — см. статью «Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отёк Квинке».

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астма­тическом статусе на этапе СМП.

• Во всех случаях — оценить результат терапии бронходилататорами через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

•Лёгкий приступ

o Дети: сальбутамол 1, 25—2, 5 мг (1/2—1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 0, 1-0, 4 мл (2—8 капель) детям до 6 лет; 0, 5—1 мл (10—20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 10—15 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2, 5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 мин; или фенотерол + ипратропия бромид 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин.

o Результат: купирование приступа.

• Среднетяжёлый приступ

o Дети: те же бронходилататоры + преднизолон 1 мг/кг в/в или будесонид 250—500 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Взрослые: сальбутамол 2, 5-5, 0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин или фенотерол + ипратропия бромид 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + Преднизолон 60—90 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000—2000 мкг в тече­ние 5-10 мин.

o Результат: купирование приступа, госпитализация детей в стационар.

• Тяжёлый приступ

o Дети: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при исполь­зовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + Преднизолон детям 2—12 мес — 2—3 мг/кг, 1 — 14 лет — 1—2 мг/кг массы тела ± будесонид 250-500 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.

o Взрослые: фенотерол + ипратропия бромид в тех же дозах (при ис­пользовании сальбутамола добавить ипратропия бромид) + преднизолон 90—150 мг в/в ± будесонид 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 5—10 мин.

o Результат: госпитализация в стационар.