Лечение. Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

• При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

• Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

o Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффек­ты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реак­ции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

• Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

o Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект раз­вивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за по­вышения нефротоксичности.

o Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

• При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

o Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или че­рез небулайзер (2, 5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рас­смотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

• При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

o 0, 9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

o 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

o Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо­го АД 90 мм рт.ст.

o Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо посте­пенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромо­цитома, фибрилляция желудочков.

• Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой систе­мы (ЧСС и АД).

• Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортоста­тического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

• Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

• Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проек­циях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследо­вания крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

• Консультация и наблюдение участкового терапевта.

• В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

o нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

o нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

• Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказа­тельств их эффективности.

• Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препа­раты следует назначать на ограниченный период времени до достиже­ния жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

• Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

o гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

o ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%);

o ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

• Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической це­лью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необосно­ванным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

o Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточ­ная доза зависит от массы тела:

- до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

- до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

- до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

- до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

- до 12 лет (до 40 кг) - 2000 мг.

o Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (макси­мальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

• Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

o Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

o Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Мак­симальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

• Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

o Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

o Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

• Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

o Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

o Взрослые: по 100—200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2-10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.

Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

• резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

• повышение температуры до 38, 5—39 °С;

• дыхательная недостаточность;

• кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхатель­ных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притуп­ление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плев­ральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

• боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

• температура тела 39—40 °С (суточные колебания 2—4 °С), возможен озноб;

• одышка.

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

• резкая боль;

• одышка;

• сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

• ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

• при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

• при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослу­шивается;

• выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

• грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

• при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

• при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

• высокую, иногда гектическую температуру;

• озноб, повышенную потливость;

• боли в грудной клетке;

• признаки интоксикации

• сухой или малопродуктивный кашель;

• одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

• ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплев­ральной локализации;

• при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

• при аускультации — жёсткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких нередко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;

• при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции форми­рующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

• обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;

• снижение температуры;

• уменьшение интоксикации;

• улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

• при перкуссии — полость в лёгком;

• при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной тера­пии или отделение торакальной хирургии.