Недифференцированная терапия

• Восстановление и поддержание адекватного дыхания

o Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях — трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).

o Оксигенотерапия (4—6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку).

o Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0, 1% р-ром атропина (0, 5—1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.

• Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогликемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу уве­личивают (см. ниже). Для профилактики острой энцефалопатии Гайе— Вернике перед назначением глюкозы необходимо ввести тиамин (при отсутствии его непереносимости) в дозе 100 мг (2 мл 5% р-ра).

• Восстановление и поддержание адекватного кровообращения

o При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м²/сут) 0, 9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400—500 мл декстрана со средней молекулярной массой 50—70 тыс. (полиглюкина*) с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов — допамина, норэпинефрина.

o случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии, не­обходима коррекция повышенного АД до значений, превышающих «рабочие» на 10 мм рт.ст, (при отсутствии анамнестических сведе­ний — не ниже 150—160/80—90 мм рт.ст.) с помощью снижения внут­ричерепного давления (см. ниже); в/в введения 1250—2500 мг магния сульфата (5-10 мл 25% р-ра) болюсно в течение 7-10 минут или ка­пельно. При наличии противопоказаний к назначению магния суль­фата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0, 5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2, 4% р-ра).

o Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (пре­имущественно путём дефибрилляции).

• Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

• Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все ЛС вводят парентерально (предпочтительнее — в/в); через перифе­рический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.

• Катетеризация мочевого пузыря. На догоспитальном этапе следует выполнять только по строгим показаниям (опасность инфекционных осложнений).

• Установка гастрального или назогастрального зонда (после интубации трахеи, чему должна предшествовать премедикация атропином — см. выше).

• Лечебно-диагностическое применение антидотов

o Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках. Начальная доза — от 0, 4-1, 2 до 2 мг (в/в или эндотрахеаль­но); возможно повторное введение через 20—30 минут при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта.

o При подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом*, седуксеном*], оксазепамом [тазепамом*, нозепамом*], медазепамом [рудотелем*, мезапамом*]) или подозрении на таковое вводят флумазенил (0, 2 мг в/в в течение 15 с; последующее введение при необходимости по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг).

Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга

o При отсутствии высокой осмолярности крови (которая наблюдается, например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (например, при травме, невозможности исключения геморрагического инсульта) для дегидратации вводят маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.

o Традиционное применяют глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью — метилпреднизолон или дексаметазон (доза для обоих — 8 мг).

o Ограничение введения гипотонических растворов (5% р-р глюкозы и 0, 9% р-р хлорида натрия — не более 1 л/м²/сут), что, однако, не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

o При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (эффективность в отношении внут­ричерепной гипертензии сохраняется в течение 1 ч).

• Нейропротекция и повышение уровня бодрствования

o При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г, семакс* по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю), антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) в дозе до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюсно за 5-7 мин.

o При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию и вводят семакс* в вышеуказанных дозах.

• Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

o Промывание желудка через зонд с введением сорбента (после инту­бации трахеи — см. выше) — при поступлении яда через рот или при выведении яда слизистой оболочкой желудка.

o Обмывание кожи и слизистых оболочек водой — при поступлении яда через покровные ткани.

• Симптоматическая терапия

o Нормализация температуры тела. При переохлаждении — согрева­ние больного (без использования грелок) и внутривенное введение подогретых растворов. При выраженной гипертермии — охлаждение физическими (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, об­тирания холодной водой или растворами этилового спирта и сто­лового уксуса в воде) и фармакологическими методами (метамизол натрия, но без использования литических смесей),

o Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.

o Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м.