Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить:

• переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, катетера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);

• заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);

• ввести 12, 5% р-р (2, 0-4, 0 мл в/в или в/м);

• ввести 1% р-р викасола* (2, 0 мл в/в);

• ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5, 0-10, 0 мл в/в);

• ввести 10% р-р кальция хлорида (10, 0 мл в/в);

• ввести 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты (100, 0 мл в/в);

• осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

• Инструментарий и материалы:

o налобный рефлектор или осветитель;

o носовое зеркало;

o носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;

o марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1, 5-2 см и длиной до 70 см);

o пращевидная марлевая повязка;

o стерильное вазелиновое или растительное масло;

o электроотсос (желательно).

• Премедикация и обезболивание

o Внутримышечно ввести 1, 0 мл 1% р-ра промедола*, 1, 0 мл 2% р-ра димедрола* или 2, 0 мл 50% р-ра анальгина''.

o Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

• Техника передней тампонады носа (рис. 9-2).

Рис. 9-2. Техника передней тампонады.

o Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в про­странство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (распола­гая их от дна полости носа к её верхним отделам).

o Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио­тиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся баллонов (рис. 9-3 и 9-4).

Рис. 9-3. Тампонада с помощью катетера «Ямик»

Рис. 9-4. Тампонада раздувающимися баллонами.

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

• Инструментарий и материалы:

o налобный рефлектор или осветитель;

o носовое зеркало;

o носовой корнцанг или носовой пинцет, изогну­тый по ребру;

o тонкий резиновый катетер;

o тампон для задней тампо­нады носа;

o марлевый тампон для передней тампонады носа (шири­ной 1, 5-2 см и длиной до 70 см);

o марлевый шарик;

o клейкая лента,

o стерильное вазелиновое или растительное масло;

o электроотсос (желательно).

• Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде.

• Техника задней тампонады носа (рис. 9-5).

Рис. 9-5. Техника задней тампонады.

1. Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого дол жен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он соответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями.

2. Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.

3. Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, за­хватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.

4. Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.

5. Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.

6. Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоеди­няют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.

7. Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на пере­днем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнитель­но закрыть марлевым шариком).

8. Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

• Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.

• Длительность тампонады: 24—48 ч.

• Возможные осложнения тампонады:

o острое воспаление околоносовых пазух;

o дисфункция слуховой трубы;

o острый катар среднего уха;

o острый гнойный средний отит;

o риногенный сепсис;

o боль в глотке и трудности при глотании;

o гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность;

o сердечная аритмия.

Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.

• Передняя и задняя тампонада носа.

• Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипо­тензия).

• Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпитализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кро­вотечения необходима госпитализации больного в соответствующий профильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).

• Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.

• Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров тампона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепления заднего тампона передним.

Глава 10