Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

• При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвот­ных масс, крови, слизи из ротоглотки.

• Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, ин­тубации, ИВЛ с помощью аппарата.

• В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвот­ных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

• При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся па­дении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

• Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для нало­жения противошокового костюма «Каштан», венепункции и перелива­ния кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

• Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

• В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повяз­ка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточнос­ти — интубация и ИВЛ.

• При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кро­везаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвы­шенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

• Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит по­казанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутри­венной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсив­ностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

• В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную про­тивошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгети­ками.

• При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст, на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст, на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

•Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуум­ных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

• В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

• При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника пока­заны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

• Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезбо­ливания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифен­гидрамина) и иммобилизации.

• При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошо­ковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными трав­мами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжа­ют внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или наруше­нии дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через ин­тубационную трубку.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутс­твие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.

• Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают ар­териальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

• Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

• Недостаточный объем инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

• Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.

ОЖОГИ

Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высо­кой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Обожжённым называют человека, получивше­го термическую травму.

Частота ожогов составляет 5-10% от общего числа травм мирного времени. В структуре ожоговой травмы преобладают бытовые ожоги. Третью часть от числа обожжённых составляют дети. Ребёнок переносит ожоги значительно тяжелее, чем взрослый пациент. Чаще встречаются ожоги кис­тей и верхних конечностей (до 75%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ожоги подразделяются на термические, химические, электрические и ра­диационные.

• Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, по­жары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании про­дуктов горения возникают ожоги дыхательных путей. В летнее время возникают солнечные ожоги, относящиеся к так называемым дистантным термическим ожогам. К контактным ожогам относят ожоги рас­калённым металлом.

• Химические ожоги случаются реже и составляют 2, 5—5, 1% всех случаев ожогов. Их вызывают органические и неорганические кислоты (сер­ная, азотная, соляная, фосфорная, фтористоводородная [плавиковая], хромовая, уксусная, муравьиная и щавелевая, производные карболовой кислоты), щёлочи (каустическая сода, гашёная и негашёная известь, едкий калий), различные химические растворители (ацетон, бензин, уайт-спирит, керосин, спирты), компоненты ракетного топлива, бое­вые химические вещества (иприт и др.).

• Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энер­гии.

• Поражения электричеством встречаются относительно редко и состав­ляют не более 1—2, 5% всех термических повреждений. В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на общие (электротравма) и местные (электро­ожоги). Летальность от электротравмы достигает 10%. Различают пора­жения, вызванные воздействием технического и атмосферного электри­чества (поражение молнией). Поражение техническим электричеством возможно при непосредственном контакте с проводником электричес­кого тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном пора­жении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежаще­го на земле электропровода. Поражение молнией бывает первичным (непосредственное попадание молнии в человека) и вторичным, когда человек получает поражение током через работающие электроприборы. Поражение электричеством может привести к образованию контакт­ных электроожогов (истинные электроожоги) и поверхностных ожогов, вызванных воздействием пламени вольтовой дуги (при коротком замы­кании в электросети).

Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах зависят от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), длительности воздействия, исходного состояния пациента (возраст, сопутс­твующие заболевания), локализации повреждений (толщина кожного покрова).

При температуре агента 45-50 °С преодолевается термический порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных свободных радикалов, влекущая за собой изменение белка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

По глубине поражения различают ожоги I, II, IIIA, IIIБ, IV степени. Ожоги I, II, IIIA степени относятся к поверхностным. Они заживают са­мостоятельно через 4-28 дней с момента травмы. Ожоги IIIБ, IV степени являются глубокими. Такие ожоги самостоятельно не заживают, и для восстановления кожного покрова требуется хирургическое лечение. Для химических ожогов принята четырёхстепенная классификация (I, II, III и IV).

Для определения тяжести состояния обожжённого и прогноза заболева­ния, помимо определения глубины ожога, необходима объективная оценка распространённости поражения (в процентах поверхности тела). Общая площадь кожного покрова человека составляет около 16 000 см².

Клиническая картина при термических ожогах зависит от площади и глуби­ны поражения кожных покровов.

• Определение площади термического поражения

Задачам практики в полной мере отвечают простые способы определения величины обожжённой поверхности: «правило девяток» и «правило ладони».

o «Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., ос­нован на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

- Для взрослых (старше 15 лет):

- голова и шея — 9% поверхности тела;

- одна верхняя конечность — 9%;

- одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);

- передняя поверхность туловища — 18%;

- задняя поверхность туловища — 18%;

- промежность и наружные половые органы — 1%;

- вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;

- вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

o «Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповреждённых участков.

o Площадь ожога у детей (табл. 13-13).

На догоспитальном и в раннем госпитальном периоде абсолютной точ­ности для определения площади ожога не требуется — важно быстро уста­новить площадь поражения кожных покровов. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.

• Определение глубины термического поражения. Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.

Таблица 13-13. Клинические характеристики степени термического поражения

• Прогностические индексы при определении тяжести термической травмы

o Индекс Франка. При расчёте этого индекса 1% поверхности тела при­нимают равным одной единице в случае поверхностного и трём единицам в случае глубокого ожога. Ожог дыхательных путей приравнивают к 15—30 единицам. Пример: общая площадь ожога равна 40% поверхности тела. Ожог дыхательных путей II степени. При этом 10% поверхности тела поражено глубоким ожогом. Следовательно, (30х1) + (10x3) + 15 = 75 единиц.

— прогноз благоприятный — менее 30 единиц;

— прогноз относительно благоприятный — 30-60 единиц;

— прогноз сомнительный — 61—90 единиц;

— прогноз неблагоприятный — более 90 единиц.

o «Правило сотни». Возраст больного + общая площадь ожога. Правило применяют только у взрослых пациентов.

— благоприятный прогноз — до 65 единиц;

— сомнительный прогноз — до 90 единиц;

— неблагоприятный прогноз — более 90 единиц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ожога состоит из местных и общих проявлений. Ожоги, не сопровождающиеся развитием ожоговой болезни (до 10% поверх­ности тела, индекс Франка до 30 ед.), проявляются выраженным болевым синдромом, ухудшением самочувствия и общего состояния. Такие ожоги рассматриваются как местное страдание. Ожоги, сопровождающиеся раз­витием ожоговой болезни («шокогенные»: общая площадь ожога более 10% поверхности тела, индекс Франка более 30 ед.), приводят к развитию син­дрома «ожоговая болезнь», в течении которой выделяют:

o ожоговый шок — 24-72 ч после травмы;

o острую ожоговую токсемию — 3—7 сут;

o септикотоксемию — с 11-х суток до восстановления кожного покро­ва с ликвидацией инфекционных осложнений;

o период реконвалесценции.

Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5-7% поверхности тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.

• Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после трав­мы. Клинические проявления выражаются в общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД. Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем сле­дует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего нормали­зуется.

• Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется об­щей заторможенностью пострадавших, безучастностью к происходяще­му, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком. Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь). У детей возможно развитие судорог, по­явление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз. Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту, артериальное давление в пределах нормы или нижней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое. При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляю­щийся вздутием живота и икотой.

Клиническая картина ингаляционной травмы возникает при длительном пребывании в задымлённом помещении без защитных средств, нахождении в зоне горячего воздуха, вдыхании горячего пара и аэрозолей, при электрогазосварке. Клинические проявления — изменение голоса (охриплость осиплость, вплоть до афонии), покашливание, кашель со скудной вязкой мокротой, иногда с прожилками копоти. Часто у больного имеются ожоги лица, шеи и грудной клетки.

Диагностика поражения на догоспитальном этапе достаточно сложна, так как ингаляционная травма в первые часы может протекать бессимптомно. Наиболее грозное осложнение поражения дыхательных путей — дыхатель­ная недостаточность — развивается спустя несколько часов (4—12), или из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отёка гортани, бронхоспазма, или на фоне синдрома острого поражения лёгких. На догоспитальном этапе возможна прогностическая оценка возможной тяжести ингаляционной травмы, основанная на косвенных признаках по­ражения дыхательных путей, которые выявляются при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего (длительность пребывания в задымлённом поме­щении, ориентировочная температура горения, взрыв, вспышка, ожоги на лице, опаление ресниц, бровей, копоть в носоглотке, сухие хрипы). Тя­жесть ингаляционной травмы уточняется на госпитальном этапе. Наиболее информативным методом диагностики является фибробронхоскопия. При I степени тяжести ингаляционной травмы нарушения дыхания нет; при II степени отмечается одышка до 30 дыхательных движений в минуту с уме­ренным цианозом; при III степени — выраженная дыхательная недоста­точность с одышкой более 30 дыхательных движений в минуту, цианозом кожных покровов, возможна асфиксия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ