Лечение. Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ТВ из организма. При оказании первой медицинской помощи детоксикацию обеспечивают путём усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ. В специализированных стационарах применяют аппаратные методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), создающие дополнительный канал очищения крови при тяжёлых отравлениях. При отравлениях отдельными видами ТВ на догоспитальном этапе возможна специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреж­дающему эффекту ТВ, факт отравления которым не вызывает сомнения. В этом случае назначают симптоматическое лечение, направленное на под­держку функций органов или физиологических систем органов, более все­го пострадавших при «химической травме».

• При осмотре пострадавшего необходимо установить причину отравле­ния, вид ТВ, его количество и путь поступления в организм, а также время отравления. Эту информацию нужно передать врачам больницы, куда поступают больные с острым отравлением.

• При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлени­ям представлена в справочнике под редакцией Е.А. Лужникова «Неот­ложная терапия острых отравлений», 2001 г., а также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпускаемая ежегодно с 2001 года.

• Консультации по телефону:

• (495) 628-16-87— информационно-консультативный токсикологи­ческий центр МЗ РФ;

• (495) 254-81-70 — детский токсиколог ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Фила­това.

Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим мно­гообразием. На этапе первичного осмотра больного необходимо оценить те проявления отравления, которые свидетельствуют об угрожающих жизни ос­ложнениях.

МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Для усиления механизмов естественной детоксикации применяют очи­щение ЖКТ, уменьшение всасывания в ЖКТ и удаление токсикантов из сосудистого русла.

• Очищение ЖКТ. При отравлении ТВ, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка. Из методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Оно целесообразно, если у ребёнка имеются клинические проявле­ния отравления, свойственные токсикогенной фазе. Поэтому данную манипуляцию лучше проводить в ранние сроки интоксикации. При позднем обращении показанием к данному лечению является наличие клинических проявлений. Абсолютные противопоказания для зондового промывания желудка отсутствуют.

o Противопоказания к промыванию желудка

— Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыха­ния.

— Отравления веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более 2 ч с момента отравления.

— Отравления барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравле­ния.

o Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать.

o Новорождённым и детям первых 3-4 мес жизни промывание желуд­ка осуществляют через тонкий катетер, введённый через нос.

o У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в ко­матозном состоянии процедуру проводят после предварительной ин­тубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной тем­пературы (18-20 °С). Объём жидкости для одномоментного введения в желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в табл. 17-29.

Таблица 17-29.

Количество воды, используемое при промывании желудка у детей разного возраста

— При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промыва­ние желудка обязательно надо провести в первые часы после по­ступления в организм яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1% р-р промедола* из расчёта 0, 1 мл на год жизни. Ней­трализация в желудке кислоты раствором щёлочи (и наоборот) не эффективна, так как может ухудшить состояние ребёнка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

— При отравлении кристаллами перманганата калия (КМnО₄) для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-чёрного налёта применяют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

— При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродукта­ми перед промыванием в желудок необходимо ввести 20-50 мл вазелинового масла.

— У детей, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными, фосфорорганическими инсектицидами и т.д.), про­мывание желудка проводят повторно 2-3 раза в 1-е сутки с момен­та поступления яда. Это обусловлено возможным депонированием в ЖКТ значительного количества невсосавшегося токсичного ве­щества.

o Осложнения. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии, с вялыми естественными рефлексами и со сни­женным мышечным тонусом пищевода и желудка.

— Наиболее опасные осложнения:

• аспирация промывной жидкости;

• разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;

• трав­мы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.

— При неоправданно большом количестве жидкости для промывания желудка у детей часто развивается гипергидратация. Гипергидратация может вызвать отёк мозга и лёгких с последующей гибелью ребёнка.

• Уменьшения всасывания. После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных ЛС для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по ЖКТ.

o Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошко­вые формы: лигнин, активированный уголь, применяемые в разовой дозе из расчёта 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0, 5-1, 0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2-3 приёма.

o В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми вещест­вами используют натрия пикосульфат в дозе 0, 5 г/кг. Однако он действует недостаточно быстро — через 5—6 ч после введения.

o Количество воды, применяемое при очистительной и сифонной клизмах, указано в табл. 17-30.

Таблица 17-30. Количество воды, используемой для очищения кишечника

o При отравлении жирорастворимыми веществами оправдано приме­нение вазелинового или касторового масла, можно пищевого расти­тельного — по 3 мл/кг.

- Если отравление произошло через кожные покровы, ребёнок дол­жен быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно про­мыть проточной водой (тёплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязнённые участки, в дальнейшем — всю поверх­ность тела.

- При воздействии на конъюнктиву раздражающими средствами глаза промывают лёгкой струей тёплой воды, используя 20-граммо­вый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводят 1% р-р новокаина*.

- При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести пострадавшего из зоны заражённой атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависи­мости от вида вызвавшего отравления вещества. Персонал, работа­ющий в зоне поражённой атмосферы, должен иметь средства защи­ты (изолирующий противогаз).

- При поступлении токсичных веществ в прямую кишку, её промы­вают с помощью очистительной клизмы.

- При укусах змей, а также подкожном или внутримышечном вве­дении токсических доз ЛС местно накладывают холод на 6—8 ч. Показаны также введение в место инъекции 0, 1% р-ра адреналина* в дозе 0, 1-0, 3 мл (в зависимости от возраста) и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на укушенную конечность противопоказано.

• Удаление токсикантов из кровяного русла. Метод форсированного ди­уреза используют для удаления водорастворимых токсичных веществ из сосудистого русла. Метод основан на применении ЛС, способству­ющих возрастанию диуреза и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение ТВ осуществляется преимущественно почками. В зависимости от тяжести состояния форсированный диурез осуществляют в виде пероральной или внутривенной водной нагрузки.

o При отравлении лёгкой степени (или при подозрении на отравление) пероральную водную нагрузку у детей проводят из расчёта 5—6 мл/кг/ч. При отравлении средней степени тяжести количество жидкости уве­личивают до 7, 5 мл/кг/ч. Водную нагрузку проводят в течение токсикогенной стадии отравления. Для её осуществления применяют рас­творы глюкозы (5-10%), электролитов, а также питьевую воду, чай, соки, минеральные воды и др.

o При тяжёлом отравлении форсированный диурез проводят в виде внутривенных инфузий со скоростью 8—10 мл/кг/ч. Используют гемодилютанты кратковременного действия: 0, 9% изотонический рас­твор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электро­литов или смеси электролитов, 5—10% р-р декстрозы.

o Для ощелачивания растворов, вводимых пациенту, используют 4% р-р гидрокарбоната натрия в дозе 5 мл/кг массы тела (200 мг/кг мас­сы тела), для подкисления — 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 1 мл на год жизни. Переливание жидкости проводят параллельно с введением фуросемида под контролем диуреза: следует добиться рав­новесия между вводимой и выделенной жидкостью.

o При низком АД предварительно назначают кровезаменители (реопо­лиглюкин», гемодез-Н-Н* и др. по 10 мл/кг/сут), и (по показаниям) белковые препараты — альбумин (5 или 10% р-р), плазму — 10 мл/ кг/сут. Для увеличения диуреза используют лазикс* — 1—3 мг/кг или маннитол — 1—2 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Возможно их сочетание.

o При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН < 7), а также при отравлении гемолитическими ядами показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия для поддержания постоянной щелочной ре­акции мочи (рН 8).

o Осложнения

— Гипергидратация, гипокалиемия и гипохлоремия обычно связаны с нарушениями техники проведения форсированного диуреза.

— Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, ос­ложнённых острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­точностью (стойкий коллапс), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

АНТИДОТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Антидотная (фармакологическая) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней (токсикогенной) фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей ТВ.

Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому мо­жет быть использована только при условии достоверного клинико-лабора­торного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае (при ошибочном введении антидота в большой концентрации) может по­явиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминаль­ной стадии острых отравлений — при развитии тяжёлых нарушений систем кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Ниже представлены наиболее известные антидоты, применяемые при от­равлении конкретными ТВ.

Активированный уголь — неспецифический сорбент ЛС (алкалоидов, снотворных и др. ЛС) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (1 ампула) — синильная кислота и её соли (цианиды).

Аминостигмин (2 мг) — холиноблокаторы (атропин и др.).

Аскорбиновая кислота (5% р-р) — анилин, калия перманганат.

Атропина сульфат (0, 1% р-р) — мухоморы, пилокарпин, сердечные гли­козиды, ФОС, клофелин* (МНН: клонидин).

Ацетилцистеин (10% р-р, 140 мг/кг внутрь) — парацетамол, бледная поганка.

Гепарин натрий — укусы змей.

Гипербарическая оксигенация — угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглобинообразователи.

Дефероксамин (десферал*, 5-10 г внутрь) — железо.

Димеркапрол (унитиол*, 5% р-р) — медь и её соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик.

Калия хлорид (10% р-р) — сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) — антикоагулянты, этиленгликоль, щавеле­вая кислота.

Магния сульфат (25% р-р) — барий и его соли.

Менадиона натрия бисульфит (витамин К, викасол*, 1% р-р) — антикоагулянты непрямого действия.

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий*, 1% р-р) — анилин, калия перманганат, синильная кислота.

Налоксон (0, 5% р-р) — опиоиды (морфин, кодеин и пр.) и агонисты опиоидных рецепторов (промедол* и т.д.).

Натрия гидрокарбонат (4% р-р) — кислоты.

Натрия нитрит (1% р-р) —- синильная кислота.

Натрия тиосульфат (30% р-р) — анилин, бензол, йод, медь, ртуть, си­нильная кислота, сулема, фенолы, ртуть.

Натрия хлорид (2% р-р) — нитрат серебра.

Пеницилламин (40 мг/кг/сут внутрь) — медь, свинец, висмут, мышьяк.

Пиридоксин (витамин В₆, 5% р-р) — производные изониазида.

Протамина сульфат (1% р-р) — гепарин.

Противозмеиная сыворотка — укусы змей (см. «Яд» в приложении «Ле­карственные средства»).

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим*, 1 мл 15% р-ра; диэтиксим, 5 мл 10% р-ра) — ФОС.

Спирт этиловый (концентрации 30% внутрь, 5% р-р — в/в) — метило­вый спирт, этиленгликоль.

Флумазенил (анексат* по 0, 2 мг в/в до общей дозы 1 мг) — агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

Эдетовая кислота (динатриевая соль этилендиамин-тетрауксусной кис­лоты, ЭДТА, 0, 5% р-р) — свинец, медь, цинк.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

• Дыхательная недостаточность развивается часто у больных в бессозна­тельном состоянии. Необходимо оказать немедленную помощь при об­струкции верхних дыхательных путей. Полость рта с помощью пальца и тампона освобождают от рвотных масс и скопившейся слизи. Язык вытягивают вперёд и фиксируют языкодержателем, нижнюю челюсть выдвигают кпереди, голову поворачивают набок и слегка запрокиды­вают кзади.

Эти мероприятия позволяют предотвратить развитие асфиксии и после­дующей аспирационной пневмонии. Многие ТВ угнетают дыхательный центр. Таким больным показана респираторная поддержка: дыхание «рот в рот», с помощью мешка Амбу. В более тяжёлых случаях показаны ин­галяции кислорода при адекватной вентиляции. Стимуляторы дыхания можно назначать только при свободной проходимости дыхательных путей. В противном случае стимуляторы дыхания противопоказаны!

• Токсический отёк лёгких возникает при ожогах верхних дыхательных путей, вызванных парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и оксидами азота. При токсическом отёке лёг­ких вводят в/в преднизолон (возрастная дозировка) в 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости повторить), лазикс*, ингалируют кисло­род.

• Сердечно-сосудистая недостаточность — частое проявление тяжёло­го отравления — обусловлена угнетением токсикантами центральных структур, регулирующих АД. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых несколько приспустить, обес­печить постоянную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение 5% декстрозы, 0, 87% хлорида натрия. На этом этапе оказания помощи ре­комендуют назначать вазопрессорные средства (допамин). Повышение АД носит транзиторный характер, если токсикантом оказались кокаин, фенииклидин, амфетамин, т.е. вещества с симпатомиметической ак­тивностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, кото­рый проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией и тахипноэ. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие (реополиглюкин* и др.) и глюкозу (10-15%) до нормализации гемодинамических парамет­ров. При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 4% р-р натрия гидрокарбоната.

• Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной и периферической нервной системы, а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую оче­редь печени и почек. При острых отравлениях наиболее тяжёлыми пси­хоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматоген­ной — токсико-гипоксическая энцефалопатия. Если для лечения ток­сической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купирование психоза (вне зависи­мости от вида отравления) достигают введением нейролептиков (ами­назин*, галоперидол и др.).

• Судорожный синдром характерен для отравлений стрихнином, изониазидами, полынью. При судорожных состояниях и токсическом отёке мозга [отравление угарным газом (СО), барбитуратами, этиленглико­лем] возможно развитие гипертермии (дифференцировать от других лихорадочных состояний). В этих случаях необходимы: лёд на голову, анальгетики, диазепам (возрастные дозы).

• Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравле­ниях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четырёххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять осо­бое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности и срочно госпитализировать больного для проведе­ния гемодиализа, что позволяет выводить токсические вещества из организма.

Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печёночными ядами» — дихлорэтаном, четырёххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папорот­ник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления: болезнен­ная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печёночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, коматозным состоянием. Возможны явления геморрагического диатеза: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, а также в кожу и слизистые оболочки. При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с нарушением функции почек (печёночно-почечная недостаточность). Лечение проводят в токсикологическом стационаре.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при отравлениях, приведены в табл. 17-31 и 17-32.

Таблица 17-31. Лекарственные средства, применяемые при отравлениях

Таблица 17-31. Антидоты

ЭДТА — этилендиамин-тетрауксусная кислота.

СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЁНКОМ

В это понятие включают насильственные действия в отношении ребёнка (физические, психологические, сексуальные), в том числе со стороны его родственников.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дети в 5-14% семей ежегодно подвергаются пинкам, щипкам, ударам, избиениям, а также угрозам ножом или пистолетом. Такие действия — причина 10% повреждений и 15% ожогов у детей до 5 лет, 50% переломов у детей до 1 года.

Травмы наносят матери (в 21% случаев), отцы (21%), отчимы или сожите­ли (23%), ухаживающие за ребёнком лица (8%), в большинстве не имеющие криминальных задатков (чаще это одинокие, неудовлетворённые лица, ис­пытывавшие насилие в детстве). Лиц, виновных в нанесении травм, не всег­да удаётся выявить. В основном жестокому обращению подвергаются дети с хроническими заболеваниями, умственно отсталые пациенты, дети с поведен­ческими проблемами, но лишь одно из 7 физических наказаний обусловлено виной ребёнка (чаще это мокрая постель, плач, разбитая чашка).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обнаруживают следы побоев, ожоги, повреждения (на ягодицах, спине, половых органах и тыле кисти), случайность появления которых маловеро­ятна. Подозрение должны вызывать следующие симптомы.

• Переломы конечностей у маленьких детей (особенно спиральные), рёбер.

• Травмы органов брюшной полости, в том числе без наружных повреж­дений.

• Ожоги от сигарет, а также при погружении в горячую воду (попытки наказания).

• Травмы лица.

• Внутричерепные травмы у маленьких детей (в 90% случаев бывают ре­зультатом избиения).

• Следы встряски ребёнка: повреждения в местах, где держали ребёнка, кровоизлияния в сетчатку глаза (выявляют в 85% случаев).

• Психологический эбьюз (жестокое обращение): угрозы, запреты.

• Гиперсоциализирующее воспитание (чрезмерная учебная загрузка с ус­тановкой на успех).

• Активная борьба родителей с «непослушанием», «ленью» и др.

К категории жестокости относят неудовлетворение нужд ребёнка (фи­зических, психологических, лечебно-профилактических). «Синдром Мюнх­гаузена по принуждению» — симуляция болезни ребёнка родителями (обычно с симптомами депрессии), когда родители вызывают у ребёнка рвоту, понос или, чаще, предъявляют необоснованные жалобы, требуют ненужные исследования и лечение. Характерны «цепные» жалобы, т.е. предъявление всё новых жалоб по мере исключения диагнозов, которые предполагались по предыдущим жалобам.

Сексуальное насилие над детьми — сексуальное общение с несовершен­нолетним взрослого члена семьи или существенно более старшего подрост­ка. По данным опросов, его испытывали в детстве до 20% женщин и 5-9% мужчин. Жертвами с одинаковой частотой становятся дошкольники, дети в возрасте 6-12 и 12-18 лет. Чаще страдают дети умственно отсталые, не­любимые, в семьях алкоголиков и неполных, а также дети с низкой само­оценкой. Сюда же относят и развратные действия: манипуляции и контакт с гениталиями, эрогенными зонами, обнажение половых органов, а также демонстрация порнографии или вовлечение детей в её производство. Воз­можные симптомы перечислены ниже.

• Боли в генитальной области.

• Выделения.

• Дизурия.

• Запоры, энурез и энкопрез.

• Не соответствующие возрасту знания ребёнка в вопросах секса.

• Соблазняющие жесты ребёнка.

• Ссадины, трещины и другие признаки пенетрации.

• Сперма (в течение 48—72 ч).

• Положительные результаты анализов на возбудителей заболеваний, пе­редаваемых половым путём.