![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Способы доставки бронхолитических препаратов.
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера (см. приложение, табл. 3). При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями предпочтительным является применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки является также их доступность и стоимость. М-холинолитики короткого действия и р, -агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт используются спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути. При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской: дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что. естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы). Глкжскортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при 5А. поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А) [5—8| — у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года). Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Регулярное лечение ИГКС показано дольным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года (уровень доказательности А) [45, 46]. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста. Ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ. на 12% и 200 мл и более к исходной величине в бронхолитическом тесте [64]. Необходимо уточнить, что тест должен применяться у больных, имеющих ОВФ > 50%, остальным пациентам с тяжелым течением ХОБЛ назначение ИГКС показано длительно, вне зависимости от его результата. Долгосрочная безопасность и зависимость «доза-эффект» ИГКС при ХОБЛ окончательно не выяснена. Рекомендуется проведение пробной терапии ИГКС в течение 6-12 недель для выявления пациентов, у которых возможен положительный эффект при длительной стероидной ингаляционной терапии. Для установления целесообразности систематического применения ИГКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0.4—0.6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 недель. Однако существуют свидетельства того, что 2 недельный курс системных ГКС не является надежным предиктором долговременного ответа на ИГКС при ХОБЛ [46]. Продолжительный прием системных ГКС (более 2 недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений (уровень доказательности А). Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИГКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией [15, 64]. Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей, однако выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем, в нижние отделы респираторного тракта. В таких случаях рекомендуется начать введение кортикостероида через рот или инфузионным методом (менее предпочтительно) с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Наряду со множеством хорошо известных побочных эффектов при лечении системными ГКС важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. К сожалению, даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ, у пациентов с ХОБЛ. Комбинация ИГКС и |1-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ. чем применение отдельных компонентов [64]. Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация fi.-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами. Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ |54|. В работе Szafranski W. et al. [69| показана целесообразность применения фикс ированной комбинации формотерола и будесонида у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств. Комбинированная терапия длительно действующими |1-агонистами и ИГКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения со значением ОФВ < 50% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Лечение ИГКС, особенно в сочетании с (З.-агонистами длительного действия, может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни у больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Прочие лекарственные средства
|