Междисциплинарная интеграция.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.

Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”

Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней”

Тема № 26: «Синдром дуги аорты: клиника, дифференциальная диагностика, лечебные подходы».

Обсуждены и утверждены

На методическом совещании кафедры

“ 29 ” августа 2014г. Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________ Грубник В.В.

Одесса – 2014

Тема практического занятия:

“ Синдром дуги аорты:

клиника, дифференциальная диагностика, лечебные подходы ”.

Актуальность темы.

Среди заболеваний магистральных артерий синдром дуги аорты занимает особое место в связи со сложностью диагностики, значимостью клинических проявлений и осложнений, отличием подходов к консервативному и хирургическому лечению. У большинства пациентов, а в основном это лица молодого трудоспособного возраста, заболевание быстро приводит при отсутствии лечения к серьезным осложнениям, значительно снижает трудоспособность.

Несмотря на относительно малую частоту проявлений в популяции, врачам любой специальности необходимо уметь диагностировать синдром дуги аорты, правильно организовать обследование и лечение больного. В дальнейшем при амбулаторном наблюдении больных необходим тщательный контроль за степенью воспалительных и ишемических проявлений болезни.

2. Цель занятия:

2.1. Учебные цели:

Студент должен научиться:

1. Выявлять анамнестические и клинические объективные признаки

синдрома дуги аорты (неспецифичного аорта артериита) ІІ уровень

2. Основным принципам диагностики неспецифичного аорто-

артериита ІІ уровень

3. Назначать план обследования с использованием лабораторных,

рентгенологических, УЗИ методов обследования. ІІІ уровень

4. Предоставить экстренную консервативную помощь больным

неспецифическим аортоартериитом ІІІ уровень

5. Определять показания к оперативному вмешательству и

теоретически знать методику их проведения. ІІ уровень

2.2. Воспитательные цели:

1. Формирование профессионально значимой личности врача.

2. Подчеркнуть участие национальной хирургической школы хирургов в разработке современных методов лечения синдрома дуги аорты.

Междисциплинарная интеграция.

Содержание занятия.

Синдром дуги аорты — наиболее частое проявле­ние неспецифического артоартериита. Неспецифический аортоартериит (НАА) — системное заболевание аутоиммун­ного генеза, ведущее к стенозированию аорты, магистральных арте­рий и ишемии соответствующего органа.

Вплоть до середины 60-х годов встречаются различные назва­ния неспецифического аортоартериита — болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, артериит мо­лодых женщин, окклюзивная тромбартериопатия, брахиоцефальный артериит, синдром средней ча­сти аорты, синдром Мартореля или синдром облитерации супрааортальных стволов, синдром аортита и др. Термин «болезнь Такаясу» был введен в клиническую практи­ку Cacamise, Whitman в 1952 г.

Среди брахиоцефальных артерий чаще всего поражаются подключичные арте­рии, особенно левая (рис. 1). Клиника поражения включает в себя симптомы, обусловленные ишемией верхней конечности, и симптомы ишемии головного моз­га. Основными жалобами у боль­ных, страдающих ишемией верхних конечностей, являются слабость в руках, онемение и быстрая утомля­емость рук при физической нагруз­ке. В той или иной степени симп­томы ишемии верхних конечностей наблюдают более чем у 90 % боль­ных с поражением подключичных артерий.

Клинические проявления транзиторных ишемических атак характе­ризуются приступами потери созна­ния, нарушения зрения вплоть до слепоты, преходящими парезами и параличами, головокружениями с развитием шаткости и потери рав­новесия. В большинстве случаев эти симптомы фиксируют у больных с разомкнутым виллизиевым кругом.

В то же время именно при этой локализации НАА возможна наибо­льшая разница между обширным объемом поражения ветвей дуги аорты и скудостью клинической симптоматики. Более чем у 50 % больных при поражении брахиоцефальных артерий течение заболева­ния неврологически асимптомное Лишь 11 % бо­льных с поражением ветвей дуги аорты до момента поступления в клинику перенесли острое наруше­ние мозгового кровообращения.

Диагностика поражения брахиоцефальных артерий, как правило, не затруднена. Результаты исследо­вания свидетельствуют, что стан­дартное ангиологическое исследо­вание больных с поражением брахиоцефальных артерий позволило предположить диагноз неспецифи­ческого аортоартериита у 97 % бо­льных.

Наиболее часто регистрируют:

- отсутствие пульсации на одной или обеих лучевых артериях,

- си­столический шум в надключичной области при поражении подклю­чичных артерий,

- систоличе­ский шум над общими сонными артериями,

- градиент АД между верхни­ми конечностями.

В диагностике синдрома решаю­щую роль играют дуплексное сканирование и рентгеноконтрастное исследование.

Целью дуплексного сканирова­ния прежде всего является оценка:

• морфологических изменений в пораженных артериях;

• состояния внутренних сонных артерий у больных со стенозами или окклюзиями общих сонных ар­терий.

Ульт­развуковые особенности, характер­ные для неспецифического аорто­артериита: утолщение стенок общих сонных артерий мак­симально до 4, 0—4, 5 мм. Толщина стенок прямо коррелирует с вы­раженностью воспалительного про­цесса. Стенки артерии — с чет­кими, ровными контурами при хро­нической стадии процесса. Рас­плывчатые контуры, нечеткая дифференцировка от паравазальной клетчатки наружных слоев пора­женных артерий свидетельствуют о продолжающемся воспалении. Неравномерные включения под­тверждают кальциноз артерий, что в свою очередь говорит о давно­сти имеющегося процесса. За счет пролонгированных сегментарных стенозов даже у больных с гемодинамически незначимыми стено­зами все скоростные показатели увеличены. В связи с этим оценка степени стеноза на основа­нии скоростных величин при не­специфическом аортоартериите за­труднена.

Чрезвычайно важна оценка со­стояния внутренних сонных арте­рий у больных со стенозами или окклюзиями общих сонных арте­рий, так как от их проходимости в значительной степени решается во­прос о целесообразности оператив­ного вмешательства. До настоящего времени рентгено-контрастное исследование оста­ется золотым стандартом диагноза неспецифического аортоартериита.

По характеру поражения в под­ключичных артериях преобладают окклюзии. Подключичные артерии чаще поражаются во втором и тре­тьем сегментах. Для неспецифического аортоар­териита характерны пролонгиро­ванные поражения общих сон­ных артерий. Диффузные сужения плавно переходят в неизмененные участки. Нередко общие сонные артерии сохраняют нитевидный просвет и процесс распространялся вплоть до бифуркации, иногда с распространением на нее. Однако, как правило, внутренние сонные артерии остаются проходимыми. Подробная картина по­ражения брахиоцефальных арте­рий может быть получена при МРТ.

Эпидемиология. Ранее считалось, что неспецифический аорто-артериит весьма редкое заболевание и встречается только в странах Вос­тока (Япония, Индия, Китай, Ко­рея и др.), в связи с чем заболева­ние также называется восточной болезнью. Однако последние данные ли­тературы, безусловно, свидетель­ствуют о его более широком распространении.

Истинная частота неспецифиче­ского аорто-артериита в различных регионах варьирует в весьма значи­тельном диапазоне.

Для различных географических зон характерны особенности не то­лько преимущественной локализа­ции, но и течения неспецифическо­го аортоартериита. Брахиоцефальные ветви — одна из излюбленных локализаций неспецифического аортоартериита в Японии, Сканди­навских странах, Мексике и СНГ. Частота поражения их в этом реги­оне колеблется от 52 % до 97, 5 %. Значительно реже поражаются брахиоцефальные ветви в Индии, в Южной Азии, Африке, Китае (менее чем у 50 % больных).

Предполагается, что различие клинических проявлений неспеци­фического аортоартериита обуслов­лено особенностями климатических условий, оказывающими влияние на течение заболевания. Однако, при отсутствии убеди­тельных фактов о причине заболе­вания и возможности полиэтиологичного характера это можно объ­яснить различными этиологически­ми факторами.

Этиология неспецифического аорто-артериита до сих пор неизве­стна. На начальных этапах изуче­ния этой патологии был высказан ряд версий относительно ее генеза (туберкулёз, сифилис, ревматизм и пр.). Они не нашли поддтверждения.

Существует врожденная теория возникновения неспецифического аортоартериита. В генезе заболевания может играть опреде­ленную роль врожденный дефект слияния эмбриональной дорсаль­ной аорты на 3-й неделе внутриут­робного развития.

В последние годы все большее число сторонников приобретает аутоиммунная теория возникнове­ния и прогрессирования неспеци­фического аортоартериита, впервые высказанная в 1962 г. Judge.