Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Рис1.1 Зависимость между концентрацией натрия и осмолярностью сыворотки (с учетом содержания воды в сыворотке )
|
|
 |
(mosm/IH20)
350
100 150 200(mmol/I H2O)
Табл. 1.9 Нормальное содержание и суточная потребность в натрии у взрослых
| Границы нормы в (сыворотке | Среднее значение в сыворотке | Лечение |
| 132-152 ммоль/л | 142 мммоль /л | 1-3 ммоль/кг веса тела |
Табл 1.10а Причины, симтомы и лечение гипонатриемии
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Относительный избыток воды (без дефицита натрия). Недостаточное введение натрия Потоотделение, рвота диарея, фистулы, большие дозы диуретиков большая кровопотеря, выраженная сердечная недостаточность, цирроз печени, болезнь Аддисона. | Потеря апетита, тошнота, рвота, мышечная слабость, мышечные судороги, припадки, нарушение сознания. | Лечение первичного заболевания. Восполнение натрия орально. Восполнение натрия парентарально. NaCl 0, 9% NaCl 5.85% NaCl 10% NaCl 20% |
Табл.1.10.б. Причины, симптомы и лечение гипернатриемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Недостаточное введение воды. Избыточное введение натрия. Острая и хроническая почечная недостаточность. | Сухость слизистых, жажда, лихорадка, олигоурия отеки. | Лечение первичного заболевания. Ограничение поступления натрия. Увеличение диуреза. При дифиците воды введение 5% глюкозы. |
1.3.2. Калий.
Общее колличество калия в организме вздрослого человека составляет 3500 ммоль (50 мммоль/кг веса тела) и у меньшается с возрастом. По своему содержанию в организме калий является важнейшим катионом внутриклеточного пространства (нормальное содержание и суточная потребность в калии приведены в табл.I. 11.1 ммоль=39, 1 мг).
Табл..I 11. Нормальное содержание и суточная потребность в калии у вздрослых.
| Границы нормы (в сыворотке) | Среднее значение (в сыворотке) | Суточное потребность |
| 3.5-5.5 ммоль/л | 4.5 ммоль/л | 1-1.5 ммоль/кг веса тела |
Гипокалиемия наступает при концентрации калия ниже 3.5 ммоль/л, а гиперкалиемия –свыше 5.5 ммоль/л.
Дефицит калия у вздрослых может быть расчитан по формуле:
Kдефицит (ммоль)=(Kнорма –Кизмеренный)*вес тела в кг*0.4
Алкалоз связан с возросшей потерей калия, а ацидоз – с задержкой калия в организме.
Для парентерального питания важен тот факт, что потребность в калии растет с увеличение калоража диеты.
Причины, симптомы и лечение гипокалиемии и гиперкалиемии приведены в табл.1.12а и 1. 12 б соответственно.
Табл.1.12а Причины, симптомы и лечение гипокалиемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Недостаточное введение калия. Потери калия при дренаже, свищах, диарее, энтеритах или илеусе. Нарушения обмена при алкалозе или инсулинотерапии Гемодилюция (псевдо – гипокалиемия). Массивная диуретикотерапия, синдром Кушинга, синдром Конна, стероидная терапия, вторичный гиперальдостаронизм. | Пониженный мышечный тонус, апатия, сонливость, кома, желудочно- кишечная атония с запорами или паралитическим илеусом, атония мочевого пузыря, гипотензия, тахикардия, аритмия, внезапная остановка сердца, ЭКГ-признаки: сглаживание Т-зубца, снижение сегмента ST, появление U- зубца, который может сливаться с T- зубцом. Гипокалиемия повышает чувствительность к дигиталису. | Лечение первичного заболевания. Прием препаратов калия орально. Парентеральное введение калия: р-р Дароу 1, 7.45% калия хлорид, 15% калия хлорид. Повышение концентрации калия в сыворотке проводится постепенно во избежании аритмии. Верхний предел: 20 ммоль К+/час, 2-3 ммоль К+/кг веса тела в сутки.ЭКГ мониторинг. |
Табл1.12б Причины, симптомы и лечение гиперкалиемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Снижение экскреции калия почками при олигоурии, анурии, тубулярные нарушения, почечная недостаточность, надпочичниковая недостаточность, терапия антагонистами альдостерона. Нарушение обмена при ацидозе, или инсулинопатии. Повышение содержания калия при избыточном введениеии, некрозе ткани, гемолизе, ожогах, гиперкатаболизме. | Нарушение сознания, кома, парестезия, брадикардия, аритмия, фибриляция желудочков, диастолическая остановка сердца, ЭКГ-признаки: высокий Т-зубец, сглаживание Р-зубца, расширение комплекса QRS/ | Лечение первичного заболевания. 10% или 20% NaCl внутривенно или 10-20 мл 10% глюконата кальция внутривенно (при отсутствии дегитализации). При ацидозе одновременно: 200-300 мл 4.2-8.4% NaHCO3 и 20% глюкозы +1 ЕД инсулина /3-5г глюкозы.Диализ. |
1.3.3.Кальций.
Общее количество кальция в организме достигает 22500-29900 ммоль, из которых 99% содержится в костях. Большая часть кальция, содержащегося в жидкостях организма, находится во внеклеточном пространстве. 46% сывороточного кальция связано с белками (80% -с альбумином, 20%- с глобулинами), 10% -связано с анионами кислот, такими как цитраты и бикарбонаты, а 44% кальция находится в виде свободных ионов (нормальное содержание и суточная потребность в кальции представлены в табл 1.13 1 ммоль= 40.1 мг).
Табл 1.13 Нормальное содержание и суточная потребность в кальции у вздрослых.
| Границы и нормы (в сыворотке) | Среднее значение (в сыворотке) | Суточная потребность |
| Общее кол-во 2.15-2.8 ммоль/л. В виде ионов: 1.35-1.55 ммоль/л. | Общее количество%2б45 ммоль/л В виде ионов: 1.45 ммоль/л. | 0.05-0.1 ммоль/кг веса тела. |
Клиническое значение имеет изменение содержания в сыворотке кальция, а не его общего содержания. Количество ионов кальция в сыворотке зависит от кислотно-щелочного баланса (возрастает при ацидозе, уменьшается при алкалозе) и от общего белка. При нормальном кислотно-щелочном балансе концентрация ионов кальция может быть определена исходя из содержания общего кальция в сыворотке и из содержания или общего белка или альбумина по следующим формулам:
Са ион =97, 2 *Саобщий/ общий белок (г/л) +116.7
Са ион = 878*Саобщий/ 15.04альбумин (г/л) +1053
Гипокальциемия возникает при содержании ионов кальция в сыворотке ниже 1.35 ммоль/л (общего кальция 2.15 ммоль/л), а гиперкальциемия –выше 1.55 ммоль/л (общего кальция –2.8 ммоль/л).
Причины симптомы и лечение гипокальциемии и гиперкальциемии представлены в табл 1.14 а и I.14б соответственно.
Табл 1.14 а Причины, симптомы и лечение гипокальциемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Недостаточное введение, снижение усвоение кальция. Недостаточное введение витамина D или инсоляция, нарушение метаболизма витамина D. Гипопаратиреоз и дефицит магния. Почечная недостаточность, острый панкретит, массивное перелевание цитратной крови. Массивная диуретикотерапия. Алкалоз. Гиперфосфатэмия. | Парестезия, тетанические судороги, спазмы гладкой мускулатуры, эпилептиформные судороги, депресия. ЭКГ-признаки: Удлинение интервала QT вследствие удлинения сегмента ST. | Лечение первичного заболевания.Оральный прием препаратов кальция. Парентеральное введение кальция в виде: 10%. В случае острой гипокальциемии с выраженной тетеанией: кальция глюконата 10% 20-40мл внутривенно в течении > 10-15 минут. Затем медленное внутривенное введение кальция глюконата 10% до исчезновение признаков тетании. Слижком быстрое введение может вызвать ощущение жара, сердцебиение и даже колапс. В случае дегитализации кальций может спровоцировать сердечную аритмию. |
Табл1.14.б Причины, симптомы и лечение гиперкальциемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Передозировка кальция, витамина D, витамина А. Гиперпаратиреоз. Метастазы в кости. Гипертиреоз. Саркоидоз. Болезнь Адиссона. Синдром Буртнета. | Полиурия с тенденцией к дегидратации потеря аппетита, метеоризм, запоры, рвота, увеличение желудочной секреции, и секреции пепсина, гипертензия, гловная боль, брадикардия, склонность к аритмии, мышечная слабость. ЭКГ – признаки: укорочение интервала QT. | Лечение первичного заболевания. 3-6 л NaCl 0.9 % или 0.45% в глюкозе 5%. Фуросемид. Глюкокортикойды. При злокачественной гиперкальциемии: митрамицин 25 mг/кг веса тела в сутки внутривенно. По жизненым показаниям: до 100 ммоль фосфатов внутривенно в 100 мл физраствора в течении 18-12 часов. Диализ. |
1.3.4 Магний
Содержание магния в организме взрослого составляет 1000ммоль, из которых 50% находится в костях скелета. Концентрация магния во внутриклеточном пространстве выше, чем во внеклеточном. В сыворотке 32% магния связано с белками, 13% связано с анионами кислот, такими как цитраты и фосфаты, а 55% находятся в виде свободных ионов (нормальное содержание и суточная потребность представлены в табл 1.15. 1 ммоль=24.3 мг). Гипомагниемия возникает при концентрации магния в сыворотке ниже 0.8 ммоль/л, а гипермагниемия выше 1.0 ммоль/л.
Причины, симптомы и лечение гипомагниемии и гипермагниемии представлены в табл 1.16а и 1.16б соответственно.
Табл 1.15 Нормальное содержание и суточная потребность в магнии у вздрослых.
| Границы нормы в сыворотке | Среднее значение в сыворотке | Суточная потребность |
| 0.8-1.0 ммоль/л | 0, 9 ммоль/л | 0.05-0.1 ммоль/кг веса тела |
Табл1.16а Причины, симптомы и лечение гипомагниемии.
| Недостаточное введение магния. Возросшая потребность при беременности и лактации. Возросшие потери при стеаторее, свищах кишечника, желчного пузыря, и поджелудочной железы, резекции тонкой кишки. Полиурическая фаза острой и хронической почечной недостаточности, а также фаза восстановления острой почечной недостаточности, печеночная недостаточность, острый панкреатит, некомпенсированный сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм. | Тетанические судороги, судороги икроножных мышц, клонико-тонические судороги, крупноразмашистое дрожение, депрессия, нарушение сознания, синусовая тахикардия, желудочковая тахикардия, повышенная чувствительность к дигиталису. | Лечение первичного заболевания. Оральное или парентеральное возмещение магния. |
Табл1.16б. Причины, симптомы и лечение гипермагниемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Избыточное введение магния с клизмой или в составе антацидов. Лечение эклампсии, почечная недостаточность. | Тошнота, рвота, запоры, мышечная слабость, гипорефлексия, паралич. При концентрации в сыворотке 10-12 ммоль/л: угроза равития комы, остановки дыхания и сердца. | Лечение первичного заболевания. Кальция глюконат 10% -10-20 мл медленно, по возможности –диализ. При параличе дыхательной мускулатуры Физиостегмин и ИВЛ. |
1.3.5 Фосфор.
Содержание фосфора в организме вздрослого достигает 27000 ммоль, 85% которого находится в костях. Фосфат является наиболее распространеным внутриклеточным анионом (нормальное содержание и суточная потребность представлены в табл 1.17. 1 ммоль=31.0 мг).
Табл.1.17 Нормальное содержание и суточная потребность в фосфоре у взрослых.
| Границы нормы (в сыворотке). | Среднее значение (в сыворотке) | Суточная потребность. |
| 0.9-1.5 ммоль/л | 1.2 ммоль/л | 0.2-0.5 ммоль/кг.веса. |
При парентеральном питании необходимо обеспечить адекватное поступлении фосфора, так как он учавствует в процессах энергетического обмена. Его можно вводить в виде неорганических и органических соединений (глицерофосфат, глюкоза –1-фосфат).
Органические соединения фосфора также поступают в организм при введении жировых эмульсий в виде фосфатидов, содержащихся в эмульгаторе.
Гипофосфатемия возникает при концентрации фосфора ниже 0.9 ммоль/л, а гиперфосфатемия –выше 1.5 ммоль/л.
Причины, симптомы и лечение гипофосфатемии и гиперфосфатемии представлены в табл 1.18 а и 1.18б ссответственно.
Табл.1.18а Причины, симптомы и лечение гипофосфатемии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Рвота, диарея..Недостаточное поступление фосфатов при введении высококалорийных углеводов и при инсулинотерапии диабетической комы. Прием диуретиков. Гиперпаратиреоз. | Мышечные боли, общая слабость, тошнота, рвота, анорексия, сердечная аритмия, нарушение дыхания, нарушения со стороны ЦНС. | Лечение первичного заболевания. Парентеральное введение фосфора в виде натрия фосфата или калия фосфата. При диабетической коме –смю глава II, «Метаболические нарушения при диабете». |
Табл 1.18.б Причины, симптомы и лечение гиперфосфатэмии.
| Причины | Симптомы | Лечение |
| Избыточное введение фосфатов, переливание несвежей крови. Снижение экскреции при почечной недостаточности и увеличение реабсорбции при гиперпаратиреозе. Высвобождение фосфатов при гемолизе, ранении мышц, распаде опухолей при терапии цитостатиками. | Приеципитация кальция фосфата, особенно в метаболически неактивных тканях. | Лечение первичного заболевания. |
1.3.6. Хлор.
Содержание хлора в организме взрослого достигает 2800-3500 ммоль. Хлор является наиболее распространеным внеклеточным анионом (нормальное содержание и суточная потребность представлена в табл. 1.19 1 ммоль=35.5мг).
Табл.1.19. Нормальное содержание и суточная потребность в хлоре у взрослых.
| Границы нормы (в сыворотке) | Среднее значение (в сыворотке) | Суточная потребность |
| 3.5-5.5 ммоль/л | 4.5 ммоль/л | 1-2 ммоль/кг веса тела |
При внутривенном введении жидкости количество поступившего хлора может изменяться в широких пределах без клинических последствий. Однако надо помнить, что увеличение концентрации хлора в сыворотке снижает канальцевую реабсорбцию бикарбонатов и может привести к ацидозу, тогда как гипохлоремия вследствие увеличения канальцевой реабсорбции бикарбонатов может привести к алкалозу.
1.4 Водный и электролитный баланс у детей.
Новорожденные и дети испытывают большую потребность в воде (на единицу веса тела) по сравнению со взрослыми. Почки новорожденных обладают меньшей способностью к выведению избытка электролитов без большого объема воды. Избыточное введение воды и электролитов быстро вызывает появление соответствующих признаков интоксикации.
С другой стороны, наблюдается большая чувствительность к недостатку воды и электролитов. Вот почему в педиатрии так важно соблюдение водного и электролитного баланса.
Потребность в воде у детей может быть вычислена исходя из истинного расхода энергии (ИРЭ), веса тела или площади поверхности тела (ППТ) по следующим формулам:
Суточная потребность в воде = 1 мл /ккал ИРЭ
= 100-150 мл/кг веса тела
= 1500-1800 мл/м2 ППТ
В случае, когда расход энергии неизвестен (расход энергии не совпадает с поступлением энергии), использование для вычислений истинного расхода энергии затруднительно. На практике потребности в воде подсчитывают исходя из веса тела (при весе тела до 10 кг) или площади поверхности тела (при весе тела свыше 10 кг). Нормограмма для определения площади поверхности тела проводится в Главе V. 3. Корректировка потребности в воде производится с учетом того, наблюдается ли возрастание потери воды (через желудочно- кишечный тракт); вызванное низкой влажностью воздуха, повышением его температуры, при светотерапии) или снижение толерантности организма (при застойной сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности с олигоурией).
Табл.1.20 Нормальный вес; кровь, плазма и внеклеточные объемы; общий запас воды, натрия и калия; потери воды при дыхании у детей в зависимости от возраста.
| Возраст | Вес (кг) | Объем крови (мл) | Объем плазмы (мл) | Внеклеточный Объем 1) (мл) | Общий запас H2O (мл | Na+ 2) (ммоль) | К+3) (ммоль) | Потери воды 4) при дыхании и через кожу |
| 0месяцев 3месяца 6месяцев 9месяцев 12месяцев 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9лет 10лет 12лет 14лет 16лет 18лет | 3.3 5.8 7.7 8.7 9.9 12.0 14.4 16.7 18.3 20.5 22.5 25.4 27.9 30.9 37.8 49.2 59.0 61.0 |
1)- Измерен при помощи изотопного метода(с использованием изотопов брома или хлора)
2)- Вычислен исходя из из содержания Na+75 ммоль/кг веса тела у новорожденных и 58ммоль /кг у детей и взрослых..
3)- Вычислен исходя из содержания K +45моль/кг веса тела у новорожденных, 50ммоль/кг у детей до 1 года и 55ммоль/кг у детей и взрослых.
4)- Исходя из 500 мл/м2 в сутки.