Дифтерия зева

Классификация дифтерии зева представлена в таблице 1. Клиническая картина заболевания характеризуется лихорадкой, интоксикацией и местными воспалительными изменениями небных миндалин.

Классификация дифтерии

Таблица 1

Особенностью лихорадки при дифтерии является ее кратковременный характер. Даже при токсической форме заболевания повышенная температура тела в большинстве случаев наблюдается всего лишь 3–5 дней, несмотря на то, что местные воспалительные явления сохраняются довольно длительное время. Интоксикация при дифтерии, в отличие от других инфекционных заболеваний, проявляется вялостью, сонливостью, адинамией, бледностью кожи и не сопровождается выраженным ознобом, сильной головной болью, ломотой в теле.

Особенностью местного воспалительного процесса при дифтерии зева является неяркая гиперемия с синюшным оттенком, выраженный отек, наличие пленчатого налета (при типичной форме) на поверхности пораженных миндалин, а также незначительная выраженность болевых ощущений в горле при глотании и углочелюстных лимфоузлов при их пальпации. Отек тканей, как правило, соответствует тяжести заболевания. Налет всегда выступает над поверхностью слизистой оболочки (“плюс ткань”), имеет белый цвет (вид свернувшегося яичного белка) с перламутровым блеском, а с 3– 4 дня – грязно-серый или желтовато-серый цвет (при пропитывании кровью он становится коричневым), плотно спаян с тканями и имеет тенденцию к распространению на соседние участки тканей. Его снять можно только при помощи пинцета. На месте снятого налета остается кровоточащий дефект слизистой. Снятая пленка не растирается шпателями, при погружении в воду тонет, не растворяется и не изменяет своей формы.

Вместе с тем, при дифтерии зева у взрослых налет не всегда бывает типичным. Он часто исходит из лакун миндалин и этим напоминает лакунарную ангину. У 1/3 больных он снимается легко, не оставляя дефекта ткани и не появляется снова. Однако и в этих случаях наблюдаются многие признаки характерные для дифтерии. Это – особенности проявлений общей интоксикации, несоответствие болевого синдрома выраженности воспалирельных изменений в ротоглотке, застойно-синюшный оттенок гиперемии пораженных тканей, выраженный их отек, выступание налета над поверхностью слизистой (“плюс ткань”), плотность налета, способность тонуть при погружении в воду.

Патологический процесс при дифтерии зева сопровождается также поражением регионарных (углочелюстных) лимфатических узлов. Они увеличены в размерах, эластичны, не спаяны между собой и кожей, умеренно болезненны. При тяжелых (токсических) формах заболевания вокруг лимфатических узлов развивается отек подкожной клетчатки.

Картина крови при дифтерии характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и повышенными показателями СОЭ.

Катаральная дифтерия зева. Встречается у 20–25 % больных дифтерией зева. Первыми признаками заболевания являются субфебрильная температура тела, неловкость или незначительная болазненность при глотании, умеренно выраженная гиперемия миндалин и увеличение до 0, 5–1, 0 см углочелюстных лимфоузлов (при отсутствии их болезненности). Со 2–3-го дня с момента заболевания температура тела нормализуется. Самочувствие больных, как и раньше, не ухудшается. Однако по-прежнему сохраняются незначительная боль в горле при глотании, гиперемия миндалин, увеличение (до 1 см в диаметре) и практически полная безболезненность углочелюстных лимфатических узлов. При отсутствии специфического лечения в редких случаях заболевание может прогрессировать и переходить в более тяжелую форму. Длительность болезни 3–5 дней.

Локализованная дифтерия зева (60–65 %). Протекает в виде островчатой и пленчатой форм заболевания. При островчатой – налет на небных миндалинах состоит из островков размерами 3–5 мм в диаметре, а при пленчатой – занимает более обширные участки.

Островчатая дифтерия зева (40–45 %) начинается постепенно. Температура тела повышается умеренно (до 37, 5–38, 0 градусов). Появляется небольшая общая слабость и тяжесть в голове, возникает незначительная боль в горле при глотании. На миндалинах образуются налеты, увеличиваются углочелюстные лимфатические узлы. Налe5ты вначале с одной стороны, а затем – двухсторонние, в первые сутки – тонкие и имеют вид паутины серо-белого цвета, легко снимаются, не оставляя после себя дефекта ткани. На их месте быстро появляются новые налеты, которые с каждым часом принимают все более плотную консистенцию. Примерно через сутки они уже имеют вид возвышающейся над тканями пленки белого цвета. Налеты бывают единичными или множественными и располагаются на внутренней или наружной поверхности миндалин. В первые два дня заболевания вокруг налетов наблюдают венчики гиперемии, которые в последующем распространяются на всю поверхность миндалин. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре и при этом незначительно болезненные.

Пленчатая дифтерия зева (18–20 %) может начинаться как постепенно, так и остро. Постепенное начало наблюдается при развитии пленчатой формы болезни из островчатой дифтерии. При этом начальный период болезни соответствует клинической картине, характерной для островчатой формы дифтерии зева. В случаях, когда болезнь с самого начала развивается как пленчатая дифтерия, температура тела в течение одних суток достигает 38, 5 градусов, появляются умеренно выраженная общая слабость, тупая головная боль без определенной локализации и сравнительно несильная боль в горле при глотании. При осмотре ротоглотки наблюдаются неяркая гиперемия миндалин, небных дужек и мягкого неба, умеренный отек тканей миндалин и наличие на их поверхности обширных участков, покрытых налетом (вначале нежным, паутинообразным, а через сутки – пленчатым, имеющим плотную консистенцию и спаянным с тканями), а также увеличение до 1, 5 см и умеренная болезненность углочелюстных лимфатических узлов.

При локализованной дифтерии зева температура тела нормализуется на 2–4-е сутки заболевания. Вместе с тем, после нормализации температуры не только не отмечается тенденции к выздоровлению, но даже наблюдается дальнейшее развитие болезни. У больных сохраняются общая слабость, тяжесть в голове, снижение аппетита, умеренная боль в горле при глотании. При островчатой дифтерии гиперемия с участков, окружающих налеты, распространяется на всю поверхность миндалин. Увеличиваются размеры налетов. Одновременно выявляется выраженный отек миндалин, который, как правило, является асимметричным (больше выражен на той миндалине, где больше площадь налета). Гиперемия пораженных тканей ротоглотки приобретает синюшный оттенок. Начиная с 3-го дня налеты на миндалинах тускнеют и приобретают серовато-белую окраску. Углочелюстные лимфатические узлы увеличиваются до 2 - 2, 5 см в диаметре и остаются малоболезненными. Общая продолжительность заболевания не превышает 7 суток.

Распространенная дифтерия зева (8–10 %). Может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале клиническая картина развивается в течение 1–1, 5 суток. Внезапно повышается температура тела (до 38–39, 0 градусов) и появляется интоксикация, проявляющаяся общей слабостью, тупой головной болью, вялостью, сонливостью. Появляются признаки тонзиллита, характеризующегося гиперемией миндалин, небных дужек, язычка, мягкого неба, а также сплошными пленчатыми налетами на миндалинах. Налеты через 1–2 дня распространяются за пределы этих органов. На миндалинах они вначале тонкие, нежные, серовато-белого цвета, полупрозрачные, легко снимаются, не оставляя после себя дефекта тканей. Через 12–24 часа налеты становятся пленчитыми и плотно спаянными с тканями. Спустя 1–2 суток они распространяются за пределы миндалин (на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, а иногда и на твердое и мягкое небо). Одновременно увеличивается отек пораженных тканей ротоглотки, который более выражен с той стороны, где больше площадь налетов. У этих больных гиперемия миндалин быстро принимает застойно-синюшный оттенок. Углочелюстные лимфатические узлы достигают 3 см в диаметре и остаются малоболезненными.

При благоприятном течении заболевания его продолжительность составляет 6–8 суток.

Токсическая дифтерия зева (8–10 %). Начинается чаще остро и характеризуется быстрым развитием всех симптомов болезни. Состояние больных тяжелое. Наблюдается аыраженная интоксикация, проявляющаяся головной болью, головокружением, анорексией, рвотой и сухостью во рту, адинамией, сонливостью. Поражение ротоглотки в первые 1–2 дня заболевания проявляется сравнительно небольшой болью в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемией и отеком миндалин.

При субтоксической дифтерии зева воспалительный процесс в ротоглотке носит односторонний характер: одностороннее поражение небных миндалин, небных дужек, углочелюстных лимфоузлов. При токсической дифтерии зева изменения имеются с обеих сторон. При этом отек миндалин уже с первого дня настолько выражен, что они смыкаются и не представляется возможным рассмотреть их боковые поверхности. Углочелюстные лимфоузлы достигают 2–3 см в диаметре и больше и, в отличие от локализованных форм заболевания, болезненны. Очень рано вокруг них развивается отек подкожной клетчатки.

Налеты на миндалинах появляются в первые-вторые сутки. Вначале они, как и при других формах данного заболевания, нежные, тонкие, серовато-белого цвета, легко снимаются, не оставляя после себя дефекта тканей. На 2–3-и сутки они становятся плотными, приобретают белый цвет с перламутровым отливом, плотно спаяны с тканями и выступают над ними. Однако из-за отека ротоглотки их нелегко обнаружить. Для этого необходимо нажать шпателем на корень языка, что вызывает рвотное движение, во время которого миндалины как бы выворачиваются и становятся доступными для осмотра. При остром развитии токсических форм дифтерии налеты распространяются с миндалин на другие участки слизистой ротоглотки на 2–3-й день болезни. При токсической дифтерии зева, возникшей из локализованной или распространенной, налет уже с первого дня покрывает не только миндалины, но и другие ткани ротоглотки. При этом он имеет не белый, а грязно-серый цвет.

Течение токсической дифтерии характеризуется относительно быстрым нарастанием общих и местных проявлений болезни. Усиливаются сонливость, адинамия, бледность кожи. Сохраняется анорексия. Нередко отмечаются тошнота, повторная рвота и боли в животе. Нарастает отек тканей ротоглотки, что приводит к ущемлению язычка или смещению его в сторону. Отек также распространяется на мягкое и твердое небо и слизистую носоглотки, что затрудняет носовое дыхание. Из-за этого больные вынуждены дышать через рот. Голос приобретает гнусавый оттенок. Осмотр ротоглотки резко затруднен из-за выраженного отека тканей.

Следует отметить, что пленки со слизистой ротоглотки быстро распространяются на слизистую носа (появляются серозные или серозно-сукровичные выделения из носа) и гортань - нисходящий круп (проявляется стенозом). Изо рта больных ощущается приторно-сладковатый запах. Углочелюстные лимфоузлы достигают 4–5 см в диаметре, более болезненны, чем при распространенной форме заболевания.

Важным признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи, проявляющийся изменением ее конфигурации (она становится короткой и толстой), исчезновением подчелюстной, надключичной и поключичной ямок, студнеобразной консистенцией кожи (выявляется при постукивании по ней пальцем). При субтоксической форме заболевания наблюдают лишь односторонний отек подкожной клетчатки шеи. При токсической дифтерии зева I степени отек подкожной клетчатки двухсторонний, распространяется до щитовидного хряща. При токсической дифтерии II степени отек доходит до ключиц, а при токсической форме заболевания III стеefени – распространяется на грудную клетку. Отек подкожной клетчатки нередко создает впечатление флегмоны шеи.

Следует отметить, что значение отека подкожной клетчатки шеи для ранней диагностики токсической дифтерии зева сравнительно небольшое. Это связано с тем, что лишь у 5 % больных он появляется в 1-е сутки заболевания, у 40 % – на вторые и у остальных – на 3– 4-е. То есть, более чем у половины больных отек подкожной клетчатки шеи появляется после вторых суток с момента начала заболевания, когда эффективность лечебных мероприятий становится незначительной.

У некоторых больных токсической дифтерией зева наблюдается умеренно выраженный геморрагический синдром, проявляющийся пропитыванием кровью фибринозных налетов (приобретают коричневую, а затем - черную окраску), а также единичными кровоизлияниями в кожу шеи или кровоподтеками в местах инъекций.

Гипертоксическая дифтерия зева. Отличается от токсической дифтерии более высокой температурой тела (39, 5–40, 0 градусов), быстрым прогрессированием токсических проявлений заболевания. У больных отмечается сильная головная боль, заторможенность, бред, судороги, многократная рвота. В связи с быстротечностью болезни налет на миндалинах не успевает развиться, что создает определенные диагностические трудности. Единственным характерным признаком данного заболевания, который уже имеется в это время, является значительно выраженный отек тканей ротоглотки. Болезнь может осложниться развитием инфекционно-токсического шока (тошнота, рвота, бледность покровов, акроцианоз, мраморность кожи, частый, слабого наполнения пульс, прогрессирующая артериальная гипотония, геморрагический синдром, снижение диуреза вплоть до анурии и т.д.) или острой надпочечниковой недостаточности (быстрое понижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, бледность кожи и акроцианоз, липкий, холодный пот, миалгии, многократная рвота, боли в эпигастрии, резкое падение артериального давления).

Следует отметить, что наблюдаемый при инфекционно-токсическом шоке геморрагический синдром характеризуется не только геморрагической сыпью, но и носовыми, желудочными кровотечениями, гематурией и другими проявлениями.

Промедление с лечением больных токсической дифтерией зева ведет к развитию осложнений, нередко являющихся причиной неблагоприятных исходов заболевания. В первые 2–5 дней больные могут погибнуть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной инфекционно-токсическим шоком и острой надпочечниковой недостаточностью, а также параличем мышц сердца. На 2–3-й неделе наибольшую угрозу больным представляет острая сердечно-сосудистая недостаточность, связанная с миокардитом. На 4–8-й неделе причиной смерти больных может явиться развитие паралича дыхательных мышц и диафрагмы.

Дифтерия зева у привитых. Необходимо помнить, что в ряде случаев (при заражении весьма большой дозой или высоковирулентными штаммами возбудителя) дифтерией болеют и вакцинированные люди, обладающие достаточно высоким противодифтерийным иммунитетом. Клиническая картина заболевания у них имеет некоторые особенности. Болезнь протекает в виде катаральной или островчатой форм. Температура тела не превышает 38, 0 градусов. Явления общей интоксикации незначительные или вообще не выявляются. При островчатой форме дифтерии налет имеется только на одной миндалине, сравнительно легко снимается тампоном, не оставляя после себя дефекта _кани (нет кровотечения). Вместе с тем, у этих больных сохраняются другие характерные для дифтерии зева симптомы - незначительная боль в горле при глотании и при пальпации углочелюстных лимфоузлов, неяркая гиперемия пораженных миндалин, а также фибринозный характер налетов (не растираются шпателями, не растворяются в воде и тонут на дне сосуда). Осложнения встречаются редко, ограничиваются миокардитом и полиневритом и протекают в сравнительно легкой форме.