Хирургический сепсис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії та онкології

СЕПСИС

Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2006 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї та онкології Запорiзького державного медичного унiверситету, (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Зав. кафедрою, д.мед.н., професор: В.М. Клименко

Асистенти: к.мед.н., А.С. Тугушев

К.мед.н., В.В. Ізбицький

К.мед.н., О.В. Захарчук

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

Актуальность проблемы. В IV веке до нашей эры Аристотелем был вве­ден термин " сепсис", под которым понималось отравление организма про­дуктами гниения собственных тканей. С тех пор прошло около 2, 5 тысячи лет, но и до настоящего времени нет цельного прсдсталения о механизмах его развития. И сейчас иногда мы не можем противопоставить наши знания и врачебные навыки той неудержимости, с которой сепсис уносит человече­ские жизни в самом расцвете их творчества.

В развитии учения о сепсисе в течение всего периода его становления отражаются самые новые достижения медицинской науки. II.И. Пирогов в 1865 г., еще до наступления бактериальной эры, высказал предположение об обязательном участии в развитии септического процесса определенных ак­тивных факторов, при проникновении которых может наступать септицемия:

" При дальнейшем прогрессе науки нам придется только вникнуть в свойсгва неизвестного деятеля.., ". Говоря о возможной специфичности возбудителя сепсиса, И.И.Пирогов и Г.А. Захарьин неоднократно подчеркивали значи­мость душевного состояния больного, влияние питания и простуд на процес­сы формирования общей гнойной инфекции.

Однако в последующем выделение гноеродных кокков и других мик­робных начал у больных сепсисом способствовало доминированию пред­ставления ведущей роли бактерий в формировании этого заболевания. Несомненно, положительное влияние в свое время оказала микробная кон­цепция cencrica, выдвинутая Н. Schottmuller d 1914 г., о первичном септиче­ском очаге. Она сконцентрировала внимание исследователей на изучении первичного гнойного очага как возможной причины возникновения сепсиса и позволила выявить связь между локальным очагом инфекции и общими проявлениями болезни- Однако вскоре стало очевидным, что для развития сепсиса недостаточно только наличия активного бактериального фактора или инфекционного очага, необхлдимо учитывать реактивность макроорга­низма, состояние его защитных сил.

В 1928 г. И.В. Давыдовский разработал макробиологическую теорию в соответствии с которой сепсис представлялся как общее инфекционное забо­левание, определяемое неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток различных микроорганизмов и их токсинов. Одной из положи­тельных сторон этой теории явилось то, что она устанавливала четкую зави­симость местных и общих проявлений инфекционного начала в организме. Однако и она не смогла в полной мере объяснить ту широту функциональ­ных и морфологических изменений, которые определяют клиническую сим­птоматику сепсиса.

Середина XX века ознаменовалась неуклонной эволюцией представле­ний о сепсисе, что породило целый ряд концепций, объясняющих его разви­тие, каждая из которых все же не могла достаточно полно осветить все стороны проблемы сепсиса, однако несла в себе неизменно рациональное зерно.

Бактериологическая теория, не отвергая микробной природы сепсиса, выдвинутой Н. Schottmuller, от личалась от последней тем, что сепсис при­знавался понятием " клинико-бактериологичсским". Приверженцы бакте­риологической концепции считали бактериемию либо постоянным, либо непостоянным специфическим симптомом сепсиса,

Последователи токсической концепции, не отвергая роли микробной инвазии, причину тяжести клинических проявлений заболевания видели прежде всего в отравлении организма токсинами как бактериальной приро­ды, так и аутотоксинами. Сторонники этой теории рекомендовали даже за­мену термина " сепсис" термином " токсическая септицемия" (D. Motomancea etal., 1977).

Обе эти теории позволили представить патогенез развития сепсиса в более широком аспекте, однако в самостоятельном виде каждая из них не может считаться всеобъемлющей.

Важную роль в патогенезе развития генерализованной инфекции, как было установлено, играют реакции аллергического типа. Способность бак­териальных токсинов к проявлению аллергических реакций впервые отмече­на J.C. Roux (1893). Аллергические свойства бактерий, возбудителей сепсиса, изучались уже с самых первых шагов развития учения об анафилаксии и ал­лергии, что: по-видимому и побудило к возникновению аллергической тео­рии сепсиса, в которой главная роль отводится сенсибилизации организма.

Работы И.П. Павлова и его учеников, показавшие шавенствующее зна­чение ЦНС в развитии патологии вообще, послужили причиной к появле­нию нейротрофичсской теории сепсиса, наряду с ролью ЦНС в развитии сепсиса [;?.; еет зка'; с;;;; ц;; состояние периферической ксрвской системы, оп­ределяющей направленность тканевых реакций пораженного участка.

Таким образом, представленный в отдельных концепциях патогенез сепсиса выявил важную роль как микро-, так и макроорганизма в его воз­никновении. Однако наши знания о механизмах генерализации инфекцион­ного начала были бы неполными, если бы не учитывалась эволюция ряда экологических факторов, влияющих на макро- и микроорганизм.

Так, появление антибиотикоустойчивой микрофлоры, сенсибилизация и изменение реактивности населения, связанные с урбанизацией, значитель­но изменили причинно-следственную зависимость в возникновении сепсиса и клинические проявления его. Все это вызывает определенные трудности в формировании понятий, терминологии и классификации сепсиса. Например, для выражения сепсиса до настоящего времени широко используются терми­ны " септицемия" или " бактериемия", " септическое состояние" или " гнойно-сснтическис заболевания", " метастатическая общая инфекция" и т.д. Понят­но, что приведенные термины не вносят ничего нового в понятие сепсиса, я различная их трактовка влечет за собой дополнительные трудности в пони­мании такого сложного заболевания как сепсис.

Существуют определенные различия в трактовке понятия сепсиса и ме­жду отдельными специалистами. Так, хирурги считают, что сепсис - это сим-птомокомплекс общих реакций организма, обусловленных наличием гнойного очага. Патологоанатомы пол сепсисом понимают лишь необрати­мые состояния организма, вызванные инфекцией, когда общие изменения выступают на первый план, а первичный очаг теряет свою значимость. Сложность диагностики сепсиса в немалой степени зависит от клинических вариантов его проявлений, связанных с путями внедрения и распространения микробов в организме, образованием первичных и метастатических гнойных очагов, циркуляцией возбудителя в крови и т.д.

Большое количество воззрений свидетельствует о том, что сепсис может возникнуть и экзогенно, и эндогенно, но и в том и в другом случае он проте­кает на фоне изменения защитных сил организма. В то же время сепсис был и остается инфекционным процессом, имеющим микробное начало, хотя он и не похож на другие инфекционные болезни циклического течения, отличаю­щиеся определенной локализацией и стадийностью. Сложности в определе­нии сепсиса обусловлены еще и тем, что ряд исследователей его рассматривают как осложнение, а другими - как самостоятельное забо­левание.

По настоящее время одним из наиболее сложных вопросов в трактовке общих проявлений воспалительных процессов остается вопрос о правомоч­ности термина " пюйно-резорбтивна.я лихорадка". М.И. Кузин- ч соавт.(1979) относят гнойно-резорбтивную лихорадку к начальной форме проявления сепсиса, называя ее " пресепсисом". Теоретически можно согласиться с усто­явшимся мнением о полезности установления дифференциального диагноза сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии для разграничения этих состояний, особенно в начале забо­левания. Поэтому практическому врачу следует всегда помнить о возможно­сти перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в одну из форм сепсиса и находиться в состоянии наибольшей настороженности при проявлении мас­сивного инфицирования.

Патогенетически оба состояния имеют много общего и определяются сложным и тесным взаимодействием трех факторов: наличием возбудителя инфекции, состоянием первичного очага инфекции и реактивностью орга­низма больного. Поэтому пока нет единых и всеобъемлющих критериев оп­ределения реактивности организма, невозможно дифференцировать сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки. В связи с эти',! методологически и прак­тически целесообразно объединение понятий сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки.

С точки зрения диагностики и лечения, очевидно следует согласиться с мнением Ю.Н. Белокурова и соавт. (1983), что сепсис - это прежде всего не­достаточная или извращенная общебиологическая реакция макроорганизма в ответ на внедрение неспецифического микробного возбудителя, сопровож­дающаяся его генерализацией и протекающая в виде стадийного процесса различной протяженности, при которой утрачивается самостоятельная спо­собность организма бороться с инфекцией.

Сепсис или " заражение крови" издавна считался одним из самых опасных и тяжелых осложнений раневой инфекции, уносившим множество жизией раненых и хирургических больных на протяжении многих веков. Лишь после открытия и широкого распространения химиопрспарагов и ан­тибиотиков острота проблемы па некоторое время притупилась.

Однако, по данным большинства исследователей, в последние годы час­тота сепсиса при острых гнойны хирургических заболеваниях, травмах и в результате гнойных осложнений чистых операций вновь знасчителыю воз­росла.

Наиболее вероятными причинами увеличения частоты сепсиса считают изменение сопротивляемости макроорганизма, резистентность микроогра-низмов к антибактериальным препаратам, увеличение хирургической актив­ности и внедрение новых сложных диагностических и лечебных процедур.