![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Терминология и классификация
Из-за отсутствия единого возбудителя, нечеткости различных форм сепсиса, трудностей распознавания перехода местной гнойной инфекции в сепсис и выделения различных фаз его клинического течения, иными словами из-за черезвычайно полиморфной клиники сепсиса, для обозначения этого заболевания применяется множество терминов. Термины 'ли часто не соответствую-! существу дела или взаимно друг друга исключают. Входными воротами при сепсисе называют место внедрения инфекции. Обычно ^то поз^уенн1? кожи или слизистых оболочек. Первичным очагом (первичным септическим очагом) считается участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции. Первичным очагом чаще всего бывают различные раны (травматические, огнестрельные, операционные) и местные гнойные процессы (фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.), реже - хронические гнойные заболевания (тромбофлебит, остеомиелит, трофические язвы) и эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба и др.) Чаще всего первичный очаг полностью совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения частях организма, например гематогенный остеомиелит при внедрении инфекции через кожу. Практически такие случаи встречаются крайне редко. При распространении инфекции за пределы первичного очага возникают вторичные, метастатические пиемические очаги в различных органах и тканях, отдаленных от места внедрения инфекции. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичным считают сепсис, когда не находят входных ворот, гнойного очага и когда происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что сепсис связан с аутоинфекцией (миндалины, зубы, дремлющая инфекция), его еще называют криптогенным. Вторичным называют сепсис, развивающийся на фоне гнойного очага: раны, острого гнойного хирургического заболевания, оперативного вмешательства и других аналогичных причин. В зависимости от локализации первичного очага и необходимого лечения различают отогенный, гинекологический, урологический, хирургический и другие виды сепсиса. Под понятием " хирургический сепсис" следует подразумевать тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существующего местно очага инфекции и изменений реактивности организма и требующее местного хирургического воздействия и общего интенсивного лечения. Очень близок к хирургическому раневой сепсис, развивающийся после различных, главным образом тяжелых огнестрельных ранений. Этиология и патогенез, клиника и лечение этих видов сепсиса весьма схожи, поэтому они могут быть объдинены под общим понятием " хирургический сепсис". Сюда же следует отнести случаи сепсиса, развивавшиеся после хирургических операций, реанимационных пособий и диагностических процедур. Лот вид сепсиса получил название назокомиальный (приобретенный внутри больничного учреждения) или ятрогенный сепсис. Назокомиальный сепсис-кроме этиологии, принципиально не огтличается от хирургического сепсиса, и поэтому выделение его в специальный вид целесообразно только в целях заострения внимания на внутрибольничных причинах, могущих вызвать сепсис. Принято квалифицировать сепсис по виду микроба-возбудителя: стафилококковый, колибациллярный, синегнойный и т.д. Учитывая значительное влияние вида микроба на клинику сепсиса, такое деление имеет практическое значение, так как ориентирует врача в отношении наиболее рациональной антибактерниальной терапии. Но высеять возбудителя из крови удается не всегда, а флора первичного и вторичного очагов также не всегда является причиной сепсиса. Кроме того, в ряде случаев в крови находят ассоциацию нескольких микроорганизмов (по нашим данным в 7, 3% случаев). И, наконец, клиническое течение сепсиса определяется не только возбудителем и его дозой, но и в значительной мере характером реакции организма на эту инфекцию (прежде всего степенью нарушения иммунитета больного), а также рядом других факторов, в частности состоянием первичного и вторичных септических очагов, сопутствующими заболеваниями, возрастом и др. В связи с этим, хотя вид микроба играет существенную роль в патогенезе и клинике сепсиса, классифицировать сепсис только по возбудителю нерационально. Это ведет к однобокой трактовке заболевания. Как известно, издавна клинически сепсис делят на пиемию, септицемию и септикопиемию. Выделение последних двух фаз патогенетически и клинически вполне обоснованно. Оно позволяет различать две основные фазы сепсиса - токсическую и метастатическую, что весьма важно с практической точки зрения. С клинической точки зрения целесообразным выделять также начальную фазу сепсиса, когда клиническая картина заболевания еще полностью не развернулась, но по ряду признаков можно думать о начале сепсиса. Эту фазу в клинической практике часто обозначают как " септическое состояние" или " септическая реакция". Выделение " начальной фазы сепсиса", должно стимулировать хирурга к уточнению диагноза и проведению интенсивной терапии, не дожидаясь более грозной картины сепсиса в его следующей фазе. От начальной фазы сепсиса необходимо отличать синдром гнойнс-резорбтивной лихорадки, так как это состояния различаются и патогенетачески, и с лечебной точки зрения. Сепсис разделяют по типу клинического течения на молниеносный, острый, подострый и хронический. С клинической точки зрения необходимо выделить следующие фазы течения гнойной инфекции: I. Местная гнойная инфекция. II. Общая гнойная инфекция: 1. Гнойно-резорбтивная лихорадка отмечается у 24-25% больных. Она характеризуется четко определяемыми гнойными очагами, волнообразным течением процесса, интермиггирующим типом лихорадки. Она наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных в большинстве случаев стерильны. 2. Начальная форма сепсиса 3. Септицемия выявляется у 25-26% больных с острыми гнойными заболеваниями. Для нес характерны тяжелое общее состояние больного, высокая температура, Нарушение деятельности различных < ^ункциопйльнтл систем, которые прогрессируют, несмотря ка активное воздействие на очаг. 4. Септикопиемия. Ей свойственны метастатические гнойники на фоне клинических проявлений септицемии. Встречается у 32-35% больнх. 5. Хронический сепсис. Характеризуется наличием в анамнезе гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать длительное время воспалительные реакции в организме. Посевы крови v таких больных нестерильны. Клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией. Эти клинико-анатомические формы не являются фазами генерализо-ванной хирургической инфекции, хотя и могут переходить одна в другую-Отсутствие четких временных и количественных критериев затрудняет дифференциальную диагностику этих форм. Однако детальный учет клинической симптоматики, сопоставление динамики местного и общего процессов делают такое разделение реальным. Разграничение сепсиса по темпам развертывания симптоматики на молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий оправданно, хотя далеко не всегда возможно, так как сроки перехода одной формы в другую установить нельзя. С практической точки зрения можно руководствоваться следующими временными параметрами: 1) молниеносный сепсис - клиническая картина развертывается в течение 1-2 суток (2% больных); 2) острый сепсис наблюдается в течение 5-7 сут (39-40% больных); 3) подострый сепсис длится 7-14 сут (50-60%); 4) и наконец, хронический сепсис. Опыт свидетельствует о том, что хронический сепсис обусловлен поражением внутренних органов и систем, а не первичным очагом. Понятие о хрониосепсисе, находясь на стыке многих отраслей медицинской науки, не имеет отношения к хирургическому сепсису. По развитию клинической, картины заболевания с момента внедрения инфекции следует выделять также ранний сепсис, возникающий в сроки до 3 недель с момента повреждения, когда роль первичного очага несомненна, и поздний, развивающийся через месяц и более при аналогичных условиях, когда первичный очаг утрачивает свою клиническую значимость, что нередко приводит к неоправданному представлению об остром крилтогенном сепсисе. Кроме того, основываясь на фазности биологического ответа, порой не связанного с временным фактором, считают рациональным выделение трех фаз течения общей гнойной инфекции - сепсиса. Естественно, разграничение отдельных фаз имеет некоторую условность и смена их может происходить относительно незаметно. Однако это имеет практическое значение, 1ак как помогает в выборе лечебных мероприятий. Выделяют три фазы течения сепсиса: 1) напряжения, 2) катаболических расстройств, 3) анаболическую, продолжительность ее определяется индивидуальными особенностями организма и условно включает период до выписки больного из стационара. Фаза напряжения представляет собой реакцию макроорганизма на внедрение возбудителя и его а1рессивные действия, когда при недостаточной местной спацифической реакции в виде воспаления включаются функциональные системы, обеспечивающие мобилизацию защитных сил. Стимуляция гипоталамо-гипофизарной, а через нее и симпатико-адреналовой систем приводит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. Несоответствие постепенно уменьшающихся энергетических резервов и нарастающая нагрузка ведут к истощению организма и напряженности метаболических процессов. В клинической картине доминируют гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии или очаговых нарушений ЦНС. Расстройства гемодинамики нередко протекают по типу септического шока. Общим для них являются несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК, коагулопатические катастрофы. Гемодинамические нарушения и интоксикация в эту фазу сопровождаются ухудшением функционирования детоксикационных систем (печеночно-почечная, дыхательная), изменением показателей периферической крови и костно-мозгового кроветворения. Катаболическая фаза - наиболее яркая по своим клиническим проявлениям - характеризуется прогрессирующим расходом ферментных и структурных факторов с последующим наступлением декомпенсации функциональных систем. Повышение катаболизма белков, углеводов и жиров, декомпенсация водно-электролитного и кислотно-основного балансов сопровождаются вовлечением в местный процесс окружающих тканей, увеличением зоны деструкции. Все это приводит к ряду системных нарушений (сердечно-сосудистая недостаточность, синдром поражения легочной ткани, синдром печеночно-почечной недостаточности и т.д.). Анаболической фазе свойственно восстановление утраченных резервных материалов, а также структурных протеинов в организме. Переход ката-болической фазы в анаболическую осуществляется, как правило, плавно, но может проходить быстро и сопровождаться обшим возбуждением, падением АД, вегетативными нарушениями и т.д. Таким образом, при формулировке диагноза необходимо отразить первичный источник сепсиса, его течение, форму проявления, причинную микрофлору, фазу процесса. Пример: 1) карбункул лица. Ранний стафилококковый сепсис, септикопиемиче-ская форма, Катаболическая фаза; 2) острый интрамаммарный лактационный гнойный мастит. Острый ранний стафилококковый сепсис, сет икопиемическая форма, фаза напряжения. Четко и правильно сформулированный диагноз позволяет не только определить состояние больного, но и провести рациональную терапию.
|