Питання для самоконтролю. 1. У дитини 5 днів життя проводять оцінку імунологічних критеріїв за аналізами крові

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 40Следующая ⇒

1. У дитини 5 днів життя проводять оцінку імунологічних критеріїв за аналізами крові. Який з критеріїв відповідає фізіологічній нормі:

а) лімфоцитів у периферійній крові 46 %;

б) імуноглобупіни А в сироватці крові не визначаються;

в) нейтрофілів у периферійній крові 44 %;

г) рівень імуноглобулінів М у сироватці такий, як у дорослих;

д) рівень імуноглобулінів G такий, як у дорослих?

2. На якому тижні ембріогенезу формується фагоцитарна функція нейтрофілів:

а) 3—4-му;

б) 5—6-му;

в)17—19-му;
г) 20—22-му;
д) 26—28-му?

3. У якому віці підвищується і досягає максимуму рівень інтерферону:

а) 5—6 років;

б) 7—8 років;

в) 12—18 років;

г) 20—25 років;

д) 28—30 років?

4. Яке положення не характерне для імунного специфічного захисту в плода:

а) менша відносна кількість Т-лімфоцитів;

б) висока проліферативна здатність Т-лімфоцитів;

в) В-лімфоцити мають здатність перетворюватися на плазматичні
клітини;

г) низька активність популяції Т-кілерів;

д) найбільший вміст В-лімфоцитів на 28-му тижні розвитку плода?

5. Які властивості характерні для первинного дефіциту В-системи імунітету в дітей:

а) рецидивуючі грибкові ураження;

б) ангіоневротичні набряки;

в) системні реакції на вірусні вакцинації;

г) важкі гнійно-запальні процеси дихальних шляхів;

д) рецидивуюча герпетична висипка?

6. Який патологічний процес може призвести до природженого імунодефіциту:

а) дистрофія;

б) гіпоплазія загруднинної залози;

в) авітаміноз;

г) нефротичний синдром;

д) опіки?

СИСТЕМА КРОВІ

• Ембріональний розвиток системи крові.

• Анатомо-фізіологічні особливості системи крові.

• Вікові особливості крові у різні вікові періоди.

• Вікові зміни системи згортання крові.

• Вікові зміни системи кровотворення.

• Проблеми, які виявляють у пацієнта під час обсте
ження органів кровотворення.

• Питання для самоконтролю.

У процесі індивідуального розвитку людини поступово формується система крові, що об'єднує органи кровотворення, кров, яка циркулює по судинах, лейкоцити, що виходять із кров'яного русла в тканини, органи, в яких відбувається руйнування формених елементів крові, а також механізми регуляції цієї системи.

Кровотворення (гемопоез) — процес виникнення і дозрівання формених елементів крові. Органи, в яких відбувається гемопоез, називають органами кровотворення.

Кров — рідка тканина організму, що омиває всі клітини тканин, насичує їх киснем, забезпечує всі види обміну. Кров складається з плазми і формених елементів: еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та ін.

Кров і лімфа разом із тканинною рідиною становлять внутрішнє середовище організму.

Ембріональний розвиток системи крові

Протягом внутрішньоутробного розвитку розрізняють 3 періоди зміни кровотворних органів:

• період жовточного кровотворення;

• період печінкового кровотворення;

• період медулярного (кістковомозкового кровотворення).

Кровотворення починається на 19-й день розвитку ембріона. З'являються кров'яні вогнища (кожне у вигляді острівця) у стінці клітини мегалобласта. Жовточний період кровотворення носить назву позаембріонального періоду.

На 6-му тижні гестації головним органом кровотворення стає печінка. Печінковий період кровотворення досягає максимуму на 5-му місяці внутріщньоутробного розвитку, а потім поступово згасає до моменту народження.

Мегалобласти поступово замінюються на еритробласти. З цього часу починають утворюватися не тільки еритроцити, а й нейтрофіли та мегакаріоцити.

З 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку процес кровотворення починається в селезінці, де можна визначити лімфоцити. Утворюються в селезінці і вогнища еритропоезу, мегакаріоцитопоезу.

Лімфопоез виникає вперше на 2-му місяці гестації. На 50—60-ту добу лімфоцити з'являються в крові, селезінці, загруднинній залозі, мигдаликах, лімфатичних вузлах і фолікулах. Але повна диференціація лімфоцитів починається з 7-го місяця внутрішньоутробного розвитку. Важливу роль у цьому процесі відіграє загруднинна залоза. Наприкінці 3-го місяця ембріогенезу закладається кістковий мозок за рахунок мезенхімних периваскулярних елементів, які проникають разом із кровоносними судинами з періоста у кістковомоз-кову порожнину. На 4—5-му місяці гестації починається новий період медулярного кровотворення, який поступово стає визначальним у продукуванні всіх формених елементів крові. Кістковий мозок у плода червоний, його об'єм збільшується з віком плода у 2, 5 разу до моменту народження.

У період внутрішньоутробного розвитку плода кожному з трьох періодів кровотворення відповідають три типи гемоглобіну (НЬ):

• ембріональний (НЬР);

• фетальний (HbF);

• гемоглобін дорослого (НЬА).

Типи гемоглобінів відрізняються амінокислотним складом. На 3-му місяці гестації ембріональний гемоглобін замінюється на фетальний, а на 4-му місяці вже з'являється дорослий гемоглобін. Але у доношених новонароджених вміст HbF становить 70 %, НЬА — 30 %. Важливою фізіологічною властивістю фетального гемоглобіну є більш висока насиченість його киснем, що відіграє важливу роль у плацентарному кровообігу плода, бо оксигенація крові плода менша від оксигенації крові після народження, коли встановлюється легеневе дихання.

Вміст гемоглобіну в крові плода починає поступово збільшуватися з 4-го місяця його розвитку і до моменту народження досягає 200 г на 1 л.

Генетичні зміни процесу розвитку гемопоезу, а також негативний вплив хіміко-фізичних чинників на органи кровотворення плода під час вагітності жінки можуть призвести до низки генетичних проблем природженого генезу.

Проблема На 1-му місяці життя у дитини бліда шкіра,

слабкість, анорексія, різке зниження еритроцитів і гемоглобіну в периферійній крові

Причина Спадкова апластична або гіпопластична анемія, в основі якої лежить пригнічення кровотворення і порушення проліферації родоначальних елементів гемопоезу.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії Зробити розгорнутий аналіз крові.

медичної Організувати консультацію лікаря-гематолога.

сестри Організувати консультацію в медико-генетичній консультації. Направити на стаціонарне лікування.

Проблема Поява жовтяниці на перших місяцях життя

Причина Спадкові захворювання, що можуть бути пов'язані зі зміною форми і розмірів еритроцитів, природженою нестачею різних ферментів в еритроцитах. У периферійній крові визначається анемія з ретикулоцитозом.

Мета Спрямувати зусилля на нормалізацію всіх показників периферійної крові.

Дії Зробити розгорнутий аналіз крові.

медичної Організувати консультацію гематолога.

сестри Організувати консультацію в медико-генетичній консультації. У важких випадках — термінова госпіталізація.

Анатомо-фізіологічні особливості системи кровотворення

Кількість крові в новонародженого — близько 5 л, а в дорослого — 4—6 л. У новонародженого кількості крові на одиницю маси тіла приходиться більше, ніж у дорослого.

У хлопчиків відносна кількість крові більша, ніж у дівчаток. Даний показник змінюється протягом віку (мал. 22). Більша кількість крові в дітей пов'язана з інтенсивністю обміну речовин. У віці 12 років відносна кількість крові наближується до кількості, що характерна для дорослих. У період статевого дозрівання відносна кількість крові збільшується. У стані спокою в дорослих людей у циркуляції по судинах бере участь 2/3 об'єму крові, решта крові міститься в депо. Головну роль у цьому відіграє селезінка.

Мал. 22. Маса крові відносно маси тіла

Капсула і скоротливий апарат судин формується у віці 12—14 років, саме в цей час встановлюється функція депонування крові селезінкою. Питома вага крові новонароджених вища, ніж у дорослих (у 10—15 разів більша від питомої ваги води).

Гематокритне число — це відношення об'єму формених елементів до об'єму плазми крові (мал. 23). У дорослих гематокритне число дорівнює 42—45 %. У 1-й день після народження гематокритне число вище, ніж у дорослих і становить 54 %. Високе число зумовлене високою концентрацією еритроцитів. На 5—8-му добу в новонародженого гематокритне число становить 50—52 %, до кінця 1-го місяця — вже 42 %. У дитини віком 1 рік гематокритне число дорівнює 35 %, у 5 років — 37 %, в 11— 15 років — 39 %. Під час завершення статевого дозрівання гематокритне число досягає показника дорослих.

Реакція плазми крові дорослих слаболужна, рН дорівнює 7, 35—7, 4. Для плода і новонародженого характерний зсув реакції крові в бік кислої. У плода рН дорівнює 7, 3—7, 23. Цей ацидоз пов'язаний з утворенням не-доокиснених продуктів обміну речовин.

Протягом 1 -ї доби після народження ацидоз поступово зменшується і через 5 днів рН досягає показників, які визначають у дорослих. Для дітей до періоду статевого дозрівання характерний невеликий компенсований ацидоз (знижена кількість буферних основ). Це явище зменшується з віком.

Білки в плазмі крові плода і дитини містяться в меншій концентрації, ніж у дорослих. У новонародженого концентрація білків становить у се редньому 56 г на 1 л крові. У віці 1 міс концентрація білків знижується до 48 г на 1 л, а потім поступово збільшується і в 3—4 роки досягає норми дорослої людини — 70—80 г на 1 л.

Для плазми крові новонароджених дітей характерна більша концентрація гамма-глобулінів. У віці 3 міс рівень гамма-глобулінів знижується, а потім поступово збільшується і досягає норми дорослих у 2—3 роки. Зі зменшенням глобулінової фракції збільшується альбумінова фракція крові й навпаки. У віці 2—3 роки альбумінова фракція становить 66—76 %, решта — глобулінова фракція. У новонароджених дітей еритроцити поліхро-матофільні, мають різну величину, переважають макроцити. У перші дні життя виражений ретикулоцитоз, він досягає 20—40 %. У дітей віком понад 1 міс ретикулоцитів стає 6—8 %. У новонароджених дітей зустрічаються ядерні форми еритроцитів. Концентрація еритроцитів у крові після народження становить у середньому 7, 2 х 10¹²/л. Після декількох годин життя концентрація еритроцитів збільшується через плацентарну трансфузію. З кінця 1-го дня життя новонародженого і до 5—7 дня кількість еритроцитів знижується. Концентрація еритроцитів на 5—7-й день стає 4, 5—5 х Ю¹²/л крові, тобто досягає рівня дорослих (мал. 24). Відповідно до кількості еритроцитів змінюється вміст гемоглобіну.

Після народження гемоглобін дорівнює 170—240 г/л, на 5—7-й день після народження вміст гемоглобіну становить 116—130 г/л. Середня три-

Мал. 23. Гематокритне число залежно від віку

Мал. 24. Кількість еритроцитів у крові

валість життя еритроцитів у новонароджених менша, ніж у дорослих. У дітей віком понад 1 рік тривалість життя еритроцитів така сама, як у дорослих (120 днів).

Процес інтенсивного руйнування й утворення еритроцитів у новонароджених необхідний для заміни фетального гемоглобіну (HbF) на дорослий гемоглобін (НЬА). Зменшення кількості еритроцитів відбувається протягом перших місяців життя і в 5—6 міс у середньому становить 4, 1 х 10¹²/л. Від 1 року до 12 років кількість еритроцитів становить 4, 2— 4, 6 х 10¹²/л. У віці 12—14 років спостерігаються значні індивідуальні коливання концентрації еритроцитів у крові. У віці 16—18 років концентрація еритроцитів відповідає нормам дорослих: у жінок - - 3, 5— 4, 5 х 10'2/л; у чоловіків — 4, 0—5, 0 х 10¹²/л.

Відповідно до кількості еритроцитів встановлюється рівень гемоглобіну: у жінок — 120—140 г/л; у чоловіків — 130—160 г/л.

Для новонароджених характерний фізіологічний лейкоцитоз. Через 1 год після народження дитини лейкоцитів у крові в середньому 16 х 10⁹/л. Протягом 1-го дня життя показники лейкоцитів можуть коливатися від 10 х 10⁹/л до ЗО х 10⁹/л. Зниження кількості лейкоцитів може бути поступовим або різким між 4-м і 9-м днем після народження. До 10-го дня концентрація лейкоцитів становить 9 х 10⁹/л (6, 0—12, 0 х 10⁹/л). Такою кількість лейкоцитів у крові залишається протягом 1-го року життя.

У віці від 1 року до 10 років кількість лейкоцитів поступово знижується і досягає рівня дорослої людини — 4—6 х 10⁹/л (мал. 25). Для лейкоцитів у новонароджених характерна висока осмотична стійкість.

ТАБЛИЦЯ 6. Абсолютна кількість формених елементів білої крові

Вік дітей Еритроцити, 10'²/л Гемоглобін, г/л Лейкоцити, 10⁹/л Лейкоцитарна формула ^ __________________ І ______ __

Нейтрофіли Лімфоцити Моноцити Еозинофіли Базофіли ШОЕ, мм/год

2 — 4тиж 5, 31 170, 0 10, 25 26, 0 58, 0 12, 0 3, 0 0, 5

1 — 2 міс 4, 49 142, 8 12, 1 25, 25 61, 25 10, 3 2, 5 0, 5

2 — 3 міс 4, 41 132, 6 12, 4 23, 5 62, 5 10, 5 2, 5 0, 5

3 — 4 міс 4, 26 129, 2 11, 89 27, 5 59, 0 10, 0 2, 5 0, 5

4 — 5 міс 4, 45 129, 2 11, 7 27, 5 57, 75 11, 0 2, 5 0, 5

5 — 6 міс 4, 55 132, 6 10, 9 27, 0 58, 5 10, 5^і 3, 0 0, 5

6 — 7 міс 4, 22 129, 2 10, 9 25, 0 60, 75 10, 5 3, 0 0, 25

7—8 міс 4, 56 130, 9 11, 58 26, 0 60, 0 11, 0 2, 0 0, 5

8—9 міс 4, 58 127, 5 11, 8 25, 0 62, 0 10, 0 2, 0 0, 5 8—7

9—10 міс 4, 79 134, 3 12, 3 26, 5 61, 5 9, 0 2, 0 0, 5 8—7

10—11 міс 4, 69 125, 8 13, 2 31, 5 57, 0 9, 0 1, 5 0, 25

11 міс — 1 рік 4, 67 129, 2 10, 5 32, 0 54, 5 11, 5 1, 5 0, 5

1 — 2 роки 4, 82 127, 5 10, 8 34, 5 50, 0 11, 5 2, 5 0, 5 8—7

2 — 3 роки 4, 76 132, 6 11, 0 36, 5 51, 5 10, 0 1, 5 0, 5 8—7

3 — 4 роки 4, 83 129, 2 9, 9 38, 0 49, 0 10, 5 2, 0 0, 5

4 — 5 років 4, 89 136, 0 10, 2 45, 5 44, 5 9, 0 1, 0 0, 5

5 — 6 років 5, 08 139, 4 8, 9 43, 5 46, 0 10, 0 0, 5 0, 25

6 — 7 років 4, 89 136, 0 10, 6 46, 5 42, 0 9, 5 1, 5 0, 5

7 — 8 років 5, 1 132, 6 9, 98 44, 5 45, 0 9, 0 1, 0 0, 5

8 — 9 років 4, 84 137, 7 9, 98 49, 5 39, 5 8, 5 2, 0 0, 5

9 — 10 років 4, 9 136, 0 8, 6 51, 5 38, 5 8, 0 2, 0 0, 25

10 — 11 років 4, 91 144, 5 8, 2 50, 0 36, 0 9, 5 2, 5 0, 5

11 — 12 років 4, 83 141, 1 7, 9 52, 5 36, 0 9, 0 2, 0 0, 5

12 — 13 років 5, 12 132, 4 8, 1 53, 5 35, 0 8, 5 2, 5 0, 5

13 — 14 років 5, 02 144, 5 8, 3 56, 5 32, 0 8, 5 2, 5 0, 5

14 — 15 років 4, 98 146, 2 7, 65 60, 5 28, 0 9, 0 2, 0 0, 5

Мал. 25. Кількість лейкоцитів залежно від віку дитини

У лейкоцитарній формулі у дітей розрізняють: еозинофіли, базофіли, нейтрофіли, лімфоцити, моноцити (табл. 6). Серед лейкоцитів високий вміст незрілих форм нейтрофілів. Діаметр нейтрофілів у новонароджених більший, ніж у дорослих. Фагоцитарна функція лейкоцитів знижена.

Показники червоної та білої крові змінюються в дитячому віці (табл. 7) і стають стабільними, як у дорослих, у віці 14—15 років.

Відносний вміст нейтрофілів і лімфоцитів у дітей значно змінюється.

У 1-й день після народження нейтрофіли становлять 68 %, лімфоцити — 25 %.

З 2-го дня життя вміст нейтрофілів зменшується, лімфоцитів — збільшується.

ТАБЛИЦЯ 7. Гемограма дитини в різні вікові періоди

Вік Еозинофіли Базофіли Нейтрофіли Лімфоцити Моноцити

При народ- женні 0, 15-0, 7 0—0, 100 12, 0—14, 0 5, 0 1, 8

На першому році життя 0, 150-0, 250 0-0, 100 2, 5-3, 0 5, 0-6, 0 0, 6-0, 9

3 1 до 3 років 0, 150-0, 250 0-0, 100 3, 5-4, 0 5, 0-5, 6 1, 0—1, 1

3 3 до 7 років 0, 150-0, 250 0—0, 100 3, 7—4, 8 4, 0-5, 0 0, 9-1, 0

3 7 до 12 років 0, 150—0, 525 0—0, 075 4, 0—4, 5 3, 0—3, 5 0, 7—0, 9

Старше 15 років 0, 150-0, 250 0-0, 075 4, 2-4, 7 2, 1-2, 8 0, 6-0, 7

Мал. 26. Перший і другий перехрест кривої нейтрофілів і лімфоцитів:

нейтрофіли; лімфоцити

На 5—6-й день життя вміст нейтрофілів дорівнює вмісту лімфоцитів і становить по 43—44 %.

На 2—3-му місяці життя кількість нейтрофілів становить 25 %, лімфоцитів — максимум 69 %.

На 5—6-му році життя вміст нейтрофілів і лімфоцитів однаковий і становить 43—44 % (мал. 26).

Після 15 років життя картина лейкоцитарної формули така сама, як у дорослих: нейтрофілів — 69—70 %, лімфоцитів — 24—26 %.

Кількість тромбоцитів у перші години після народження в крові дитини становить 140—400 х 10⁹/л. Таким чином, у дітей встановлюється така сама концентрація тромбоцитів, як у дорослих.

Процес гемокоагуляції підтримує кров у рідкому стані й запобігає тромбоутворенню, а також виникненню кровотеч, забезпечує сталість системи згортання крові. Порушення з боку цієї системи призводять до розвитку тромбозів або кровотеч.

Головні компоненти згортання крові:

—цілісність судинної стінки;

—клітини крові — тромбоцити, які забезпечують адгезію та агрегацію;

— плазменні фактори (їх нараховується понад 13).
Процес згортання крові відбувається протягом 2 хв.

Плазменні фактори, які перебувають у неактивному стані, послідовно активуються і стають активними ферментами. Починається складний ба-гатоетапний каскадний ферментативний процес:

І фаза — утворення тромбопластину; II фаза — протромбін, тромбін; III фаза — фібриноген, фібрин; IV фаза — лізис кров'яного згустка і відновлення прохідності судин під впливом фібринолізу.

Вікові зміни системи згортання крові

Кров плода до 5-го місяця ембріогенезу не має здатності до згортання. Це пояснюється відсутністю фібриногену, який є І фактором згортання крові. Після 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку фібриноген з'являється в невеликій кількості — 0, 6 г на 1 л. Після народження в крові дитини фібриногену на 10—ЗО % менше, ніж у дорослих. Вміст його швидко збільшується в перші 5 днів життя і досягає рівня дорослих — 2—4 г на 1 л. У крові плода протромбін — II фактор згортання крові — з'являється на 5-му місяці внутрішньоутробного розвитку. У момент народження в крові дитини протромбін становить 90 % від норми дорослої людини. У момент народження дитини концентрація гепарину наближається до норми дорослого. Для періоду новонародженості характерна значна індивідуальна розбіжність вмісту окремих факторів згортання крові. Однак час згортання крові у новонароджених такий самий, як у дорослих. У клінічній практиці існують різні методики визначення часу згортання крові (табл. 8). Тривалість кровотечі у дітей відповідає такій у дорослих.

ТАБЛИЦЯ 8. Методика визначення часу згортання крові

Методика Початок, хв Кінець, хв

За Моравіцем

За Бюркером 2, 5 5, 5

За Фоніно

За Сітковським 1, 5

За Лі— Байтом

За Мак Магро

Вікові зміни системи крові

Вікова інволюція відбувається в кістковому мозку, в органах з лімфоїдною тканиною: селезінці, лімфовузлах, мигдаликах. Маса цих органів різко зменшується до 65—70 років. У периферійній крові знижується кількість імунокомпетентних клітин, порушується активність Т- і В-лімфоцитів.

У кістковому мозку з віком розростається ретикулярна строма, збільшується кількість ретикулярних і колагенових волокон. Гліко-заміноглікани в стінках судин мікрорусла розкладаються, відбувається облітерація каналів гаверсових систем, що призводить до порушення кровопостачання кісткового мозку. Відбувається заміна кровотвірної тканини на жирову.

За даними трепанобіопсії клубової кістки, кровотвірна тканина у віці 30 років становить 50 %, а у віці після 70 років — 30 %. У старих людей знижується функція еритроцитарного червоного ростка, ШОЕ помірно збільшується. Зміна лейкопоезу з віком полягає в збільшенні в периферійній крові зрілих клітин, зникають паличкоядерні нейтрофіли, зменшується кількість еозинофілів. У кістковому мозку зменшуються бластні клітини-родоначальники, але без порушення дозрівання.

У кістковому мозку збільшується кількість плазматичних клітин, фагоцитів, пігментофагів, макрофагів. З віком змінюється тромбоцитопоез. Зменшується кількість мегакаріоцитів, збільшується кількість " старих" змінених гігантських клітин з порушенням темпу дозрівання ядра і цитоплазми. Молоді гігантські клітини забезпечують тромбоцитопоез і тромбоцитопенію. Кровотвірна система відображає загальні процеси старіння зі збереженням компенсаторних реакцій.

Вікові зміни системи крові впливають на структуру захворюваності у старих людей. Серед захворювань крові в людей після 70 років перше місце займають лейкози. Вони становлять 55 % серед захворювань системи кровообігу.

Найчастіше зустрічається хронічний лімфолейкоз. На другому місці за частотою серед захворювань крові стоять анемії. У людей старечого віку вони мають важкий перебіг, важко коригуються заходами догляду і лікування. Частіше розвиваються залізодефіцитні анемії. Дефіцит заліза проявляється разом із дефіцитом фолієвої кислоти. Так, анемії проявляються гіпоксією, серцево-судинною недостатністю, м'язовою слабкістю, трофічними розладами (ламкість нігтів, сухість шкіри). У таких людей змінюється смак і нюх. У разі різкого дефіциту фолієвої кислоти і вітаміну В]₂ може виникнути мегалобластна анемія.

Особливістю перебігу її у старих людей є розлад ходи, парестезії. Пізніше приєднуються діарея, набряки, симптоми декомпенсації серцевої діяльності. У кістковому мозку з'являються мегалобласти. У людей після 70 років знижена функція кісткового мозку зумовлює розвиток апластич-них анемій. У розвитку таких анемій беруть участь імунні механізми.

Особливістю клініки є гіпоксія, кровоточивість ясен через тромбоцитопенію, що супроводжує апластичну анемію. Водночас розвиток лейкопенії зумовлює появу різних інфекційно-запальних процесів.

Проблеми, які виявляють у пацієнтів під час обстеження

органів кровотворення

Оцінку стану пацієнта із захворюванням системи крові проводять з урахуванням віку пацієнта, його загального стану, а також лабораторних даних. Клінічне обстеження пацієнта включає з'ясування анамнезу, загальний огляд, обстеження лімфатичних вузлів, кісткової системи, пальпацію печінки та селезінки.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒
Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.02 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал