Интенсивная терапия (ИТ)

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при усло­вии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикроб­ной терапии.

Основные принципы:

1) Гемодинамическая поддержка.

2) Респираторная поддержка.

3) Применение кортикостероидов в «малых дозах».

4) Активированный протеин С (24 мкг/кг/час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточность двух и более систем органов).

5) Иммунозаместительная терапия.

6) Профилактика тромбоза глубоких вен.

7) Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

8) Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности.

9) Нутритивная поддержка.

Гемодинамическая поддержка:

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики, прежде всего, сердечного выброса.

Основные задачи инфузионной терапии:

1. восстановление адекватной тканевой перфузии;

2. нормализация клеточного метаболизма;

3. коррекция расстройств гомеостаза;

4. снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов;

При сепсисе с ПОН и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 часов после поступления) следующих показателей:

Ø ЦВД — 8-12 мм рт. ст.;

Ø АД ср. — более 65 мм рт. ст.;

Ø диурез — 0, 5 мл/кг/ч;

Ø гематокрит — более 30%;

Ø сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии — не менее 70%.

Гемодилюция в ИТ сепсиса обеспечивает:

1. улучшение реологических свойств крови (рост УО, МОК);

2. улучшение газообмена в легких (увеличение диффузии кислорода в результате снижения капиллярного сопротивления);

3. повышение устойчивости сурфактанта;

4. предупреждает агрегацию форменных элементов крови в микрососудах легких;

5. способствует понижению порога пропускания токсинов почками;

6. увеличение диуреза.

Принципы достижения гемодилюции:

ü введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК);

ü применение низкомолекулярных растворов (реополиглюкин) и кристаллоидов;

ü одновременное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС (гепарин, курантил, трентал);

ü общий объем инфузии растворов составляет 25-40 мл/кг;

ü скорость инфузии составляет 10-25 мл/мин.

Объемы инфузии кристаллоидов должны быть в 2-4 раза больше, чем коллоидов, что обусловлено:

– особенностями распределения растворов между различными секторами;

– инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отека тканей, развитием гиперволемии (перегрузки миокарда), гипергидротации малого круга кровообращения, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов;

– кристаллоиды более дёшевы;

– не влияют на коагуляционный потенциал;

– не провоцируют анафилактических реакций.

Плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) имеют преимущество перед декстранами:

ü эффективное объемозамещение;

ü снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия);

ü улучшение микроциркуляции;

ü уменьшение активации эндотелия;

ü уменьшение капиллярной утечки.

Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Увеличение коллоидно-онкотического давления при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит дальнейшая экстравазация альбумина. Переливание альбумина полезно только при снижении уровня менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций.

Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца: допамин, норадреналин, адреналин, добутамин. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Респираторная поддержка:

Легкиеочень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность(ОДН) - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологического процесса - острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).

Показания для начала респираторной поддержки: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 мм вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объ­ем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдох/выдох.

При снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и оказания респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке.

Кортикостероиды:

Использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон — 30-120 мг/кг/сутки 1 или 9 дней; дексаметазон — 2 мг/кг/сутки 2 дня; бетаметазон — 1 мг/кг/сутки 3 дня) в терапии септического шока нецелесообразно. Добавление гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сутки на протяжении 5-7 дней к комплексу терапии септического шока (СШ) ведет к ускорению момента стабилизации гемодинамики, отмене сосудистой поддержки и снижению летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.

Применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно.