![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
4. Идиопатические кардиомиопатии - улучшение под действием В-адреноблокаторов диастолической функции миокарда. 5. Кардиопатии с тахикардитическим синдромом (тонзиллогенная, дисгормональная кардиопатии).
Рекомендации по курсовому лечению: Классическим препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин; обзидан, индерал). Выпускается в табл. по 10 мг и 40 мг. Но в практике лечения больных ИБС в качестве первой разовой лечебной дозы рекомендована доза 40 мг. Доза же 10 мг не дает достаточного антиангинального эффекта при ИБС у подавляющего большинства больных. Рекомендуемая максимальная разовая доза - 160 мг (480 мг/сут.). Но в связи с большим спектром побочных действий рекомендуют начинать терапию с 3-х дневной вводной фазы: по 20 мг 3 раза в день; от этих доз не ждут проявлений антиангинального эффекта - фаза рассчитана на выявление больных, чувствительных к побочным действиям препарата. Максимум действия пропранолола - через 2 часа, продолжительность действия 5-6 часов. Для В-адреноблокаторов характерен ярко выраженный синдром " отмены". Необходимо обязательно предупредить больных об опасности резкого прерывания приема лекарства. Отрицательные эффекты при отмене препарата возникают достаточно быстро с развитием ухудшения течения ИБС: стенокардии вплоть до: 1. нестабильной стенокардии острого инфаркта миокарда; 2. желудочковой тахиаритмии; 3. внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков. Причина синдрома «отмены» заключается в том, что после приема даже малых доз В-адреноблокаторов резко повышается чувствительность В-адреноблокаторов к катехоламинам, при отмене происходит также повышение агрегации тромбоцитов. Рекомендуется отменять В-адреноблокаторы в течение 2-3 недель, постепенно: 1-я неделя – 50%, 2-3 неделя - 50%; при этом последняя суточная доза перед отменой не должна превышать 20-30 мг/сут. Производить отмену лучше под " страховкой" другой группы препаратов. Если на фоне отмены учащаются приступы стенокардии, необходимо приостановить отмену, повысить дозу, дождаться улучшения и тогда отменять в более медленном темпе.
Стабильность эффекта на курсе В-адреноблокаторов: Для этой группы препаратов характерно развитие кумуляции (накопление) эффекта при длительном курсовом приеме. В связи этим нередко приходится идти на снижение дозы на курсе - переход на поддерживающие дозы, ориентируясь на клиническое состояние больного и показатели ЧСС. Допустимо на фоне приема В-адреноблокаторов достигать снижения ЧСС до 45 уд/мин. при условии хорошего субъективного состояния больного (отсутствие головокружения, головной боли, общей слабости и т.д.). Следовательно, именно субъективная переносимость дозы является критерием клинического подбора курсовой дозы. Необходимо проводить ЭКГ-контроль, а больным с сердечной недостаточностыо - эхокардиографический контроль за размерами полостей сердца и ФВ. Наибольший интерес из этой подгруппы В-адреноблокаторов представляет препарат надолол (коргард), имеющий ряд преимуществ: 1. Пролонгированное действие в течение 24 часов. 2. Некардиоселективный В-адреноблокатор без собственной симпатомиметичской активности выпускается в табл. по 40 мг и 80 мг; антиангинальный эффект 80 мг надолола выше эффекта 40 мг пропранолола. 3. Препарат не метаболизируется в печени, выделяется с мочой в неизменном виде. В связи с этим требует осторожности при ХПН.
КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Кардиоселективные препараты (талинолол, метопролол, атенолол) избирательно воздействуют только на В1-рецепторы сердца. Особенности действия: 1. Обладают менее выраженным отрицательным хронотропным эффектом (в меньшей степени снижают ЧСС). 2. Не вызывают побочные действия, связанные с В2-рецепторами: не вызывают бронхоспазма и ухудшений при заболеваниях нижних конечностей с клиникой перемежающей хромоты. 3. В больших дозах утрачивают селективность. Так талинолол (корданум) в суточной дозе более 200 мг/мут перестает обладать селективностью действия. 4. Но, несмотря на ряд преимуществ, связанных с селективностью, уступают по выраженности антиангинального эффекта классическим неселективным препаратам (пропранололу).
Исключением по 4 пункту является препарат атенолол (тенолол, тенормин, бетакард), выпускаемый в табл. по 50 мг и 100 мг: 1. Единственный из селективных препаратов, который не уступает по эффекту пропранололу, сохраняя преимущества селективных препаратов. На сегодняшний день именно этому фармпрепарату отдается приоритет в назначении во многих клинических ситуациях при ИБС (В.И.Метелица, 1996). 2. Пролонгированный препарат - продолжительность действия 24 часа и выше. Назначают 1-2 раза в сутки, начиная с вводной фазы малыми дозами - по 25 мг 1 раз в день. 4. Требуется осторожность при бронхоспазме.
В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ С СОБСТВЕННОЙ СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ Препараты этой группы (окспренолол, пиндолол, ацебутолол) блокируя В1 и В2 рецепторы, частично стимулируют эти же рецепторы (то есть частично являются агонистами). Поэтому итоговый результат многих эффектов снижен. Особенности действия: 1. Менее выражен отрицательный хронотропный эффект в покое, во время сна, но не при физической нагрузке и эмоциональном стрессе. Это более физиологично для больных с ИБС - приступы стенокардии возникает как раз при нагрузке. 2. Меньше выражен отрицательный инотропный аффект. 3. Препятствуют повышению ОПСС вследствие частичной стимуляции В1 - рецепторов в артериолах при ИБС и ГБ. 4. Не вызывают бронхоспазма. 5. Менее выражено отрицательное влияние на липидный спектр крови. А препарат пиндолол (вискен) вообще не вызывает атерогенных сдвигов. 6. Синдром " отмены" менее выражен. 7. Но уступают по антиангинальному, антиаритмическому эффектам классическим препаратам (пропранололу). Следовательно, классические неселективные без собственной симпатомиметической активности препараты по-прежнему не утратили своего значения.
Общие рекомендации по применению В-адреноблокаторов: 1. Максимальный профилактический аффект В-адреноблокаторы достигают в первые 6 месяцев их приема. Чаще рекомендуют прием в течение 1 года, редко - 2-х лет. Пролонгировать курс не рекомендуется из-за возможных атерогенных сдвигов в липидном спектре крови (исключение составляют препараты пиндолол, лабетолол - a- и b- блокаторы). 2. У лиц старше 65 лет, в связи со сниженной функцией печени и почек, В-адреноблокаторы часто вызывают побочные эффекты, что требует снижения дозы на 25%-50% с ориентацией на клинический эффект и контроль ЧСС, ЭКГ, а при показаниях - эхокардиографический контроль. 3. На фоне приема В-адреноблокаторов допустимо снижение ЧСС до 45 уд/мин, при условии хорошей переносимости больным такого снижения ЧСС по субъективному состоянию. 4. Следует помнить о синдроме " отмены" " и рекомендовать медленное постепенное снижение дозы препарата. Нельзя производить отмену на фоне обострения заболевания. 5. В-адреноблокаторы по данным 65 рандомизированных зарубежных исследований вызывают снижение частоты повторных инфарктов миокарда на 28% и снижение частоты внезапной смерти (по механизму фибрилляции желудочков) на 25% в течение года после перенесенного острого инфаркта миокарда. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Термин " антагонисты кальция" был впервые предложен А.Fleckenstein в 1969 г. В середине 70-х годов начали активно применять их для лечения ИБС. Другое название этой группы препаратов отражает их механизм действия - " блокаторы входа кальция через медленные кальциевые каналы". Ионные каналы представляют собой макромолекулярные белки, которые рассекают мембраны клеток, состоящие в основном из липидных биослоев. Эти каналы активируются: 1) мембранной деполяризацией, или 2) рецепторной стимуляцией постсинаптических рецепторов (ингибируются празозином) и -рецепторов (ингибируются антагонистами кальция). Антагонисты кальция реагируют со специфическими рецепторами на мембране клеток гетерогенно: так нифедипин - уменьшает количество функционирующих Са-каналов, поэтому возможно развитие толерантности к действию препарата; верапамил - изменяет кинетику каналов после каждой деполяризации - и не вызывает привыкания. Существует несколько вариантов классификаций антагонистов кальция, но мы приводим наиболее простой вариант. Знание его необходимо и достаточно для практического врача, имеющего дело со справочной литературой, обращающегося к аннотациям препаратов, где часто фигурируют данные названия. Антиангинальным эффектом обладают только препараты первых 3-х групп.
Классификация
I. Производные папаверина: верапамил (финоптин, изоптин), тиапамил, Д-600. II. Производные дигидропиридинов: нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин, кордипин), нитрендипин, нимодипин, фелодипин и др. III. Производные бензотиазипина: дилтиазем (дилзем, кардил). IV. Производные пиперазина: лидофлазин, циннаризин (стугерон). V. Другие антагонисты кальция: бепридил. Кинетика: Абсорбируется нифедипин до 90%, медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте (1, 5-2 часа). У нифедипина процент связи с белками плазмы крови достигает 90%. В результате метаболизма в печени образуются неактивные метаболиты, которые выводятся почками. Верапамил, подобно В-адреноблокаторам, обладает кумуляцией эффекта, обусловленной особенностями кинетики: 1. Это высоколипофильное вещество, а следовательно, глубоко проникающее в клетки и ткани и надолго задерживающееся в организме. 2. В высоком проценте (90-95%) связывается с белками плазмы крови. 3. В результате метаболизма в печени образуется 1 активный метаболит - норверапамил, который обладает 20% активности верапамила и накапливается в организме. Остальные метаболиты неактивные, выводятся почками (Д-617, Д-620). Дилтиазем - абсорбция составляет 95%, биоусвояемость первой дозы 38%. Наблюдается двойной пик его концентрации в плазме - через 3 и 5 час из-за энтерогепатической рециркуляцией препарата. В печени образуется активный метаболит – деацетилдилтиазем, концентрация которого может быть выше, чем у дилтиазема. Выводится препарат в основном с желчью и фекалиями. Отмечается кумуляция препарата при длительном приеме. Следует сделать вывод, что по спектру гемодинамических эффектов препараты нифедипиновой подгруппы во многом подобны нитратам, а представители верапамиловой подгруппы – «имеют сходство» с В-адреноблокаторами.
Показания к назначению: 1. Классическая стенокардия 2. Спонтанная стенокардия 3. Артериальные гипертензии 4. Наджелудочковые нарушения ритма (верапамил, дилтиазем) 5. Острый инфаркт миокарда: в острейшую стадию при проведении тромболитической терапии доказано в/венное или в/коронарное введение изоптина для борьбы с реперфузионным синдромом; вызывает уменьшение очага некроза, но эффект уступает профилактическому в/венному введению нитроглицерина. 6. Идиопатические кардиомиопатии: антагонисты кальция улучшают диастолическую функцию миокарда. Побочные эффекты, противопоказания:
Общие побочные эффекты антагонистов кальция: 1. Претибиальные отеки (за счет нарушений микроциркуляции) 2. Мышечная слабость 3. Атонические запоры 4. Аллергические реакции Примечание: в отношении верапамила и дилтиазема отмечен феномен противочасового гистерезиса (ПЧГ) продолжительности интервала РQ - сначала с ростом концентрации препарата в крови РQ нарастает, а затем уменьшается, несмотря на нарастающую интоксикацию препаратом, следовательно, интервал РQ не всегда четко отражает степень передозировки. Рекомендации при курсовом лечении: Максимум действия антагонистов кальция разворачивается через 2 часа, продолжительность действия - 5-6 часов. Сейчас созданы пролонгированные формы препаратов (ретардные формы): нифедипин-ретард, адалат-ретард в табл. по 20 мг, 30 мг, верапамил-ретард в табл. по 120 мг и 240 мг; дилтиазем-ретард по 90 мг и 120 мг. Пролонгированные формы назначают 1-2 раза в день. Нифедипин (обычного действия) выпускается в табл. по 10 мг. В настоящее время рекомендовано крайне осторожно относиться к назначению нифедипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти по данным рандомизированных исследований. Причины неблагоприятного течения ИБС на фоне терапии нифедипином связаны с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на артериолодилатирующий эффект со снижением АД. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию системы РАС в связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Менее желательно назначение препарата короткого действия - но тогда в суточной дозе, не превышающей 40 мг/сут. На фоне приема препарата возможно развитие привыкания к его действию; в этом случае можно делать перерывы в лечении на 3-5 дней. Верапамил выпускается в табл. по 80 мг (есть форма финоптина в табл. по 40 мг). Рекомендуется начинать подбор терапии с разовой лечебной дозой 80 мг, максимальная разовая доза – 160 мг (суточная - 480 мг/сут). Развитие кумуляции эффекта на курсе может потребовать снижение дозы. Дилтиазем выпускается в табл. по 30 мг и 60 мг. Рекомендовано индивидуально подбиратъ дозы: первая разовая доза – 30 мг, максимальная разовая доза 90-120 мг (160 мг-300 мг в сутки). При развитии кумуляции эффекта может потребоваться снижение дозы. В справочной литературе по клинической фармакологии часто приводится ступенчатая схема лечения ИБС, врачи хорошо знакомы с ее рекомендациями:
Ступенчатая схема лечения ИБС:
Примечание (!): в настоящее время рекомендации этой схемы во многом утратили свое значение, устарели. Рациональным остался только сам принцип - увеличение количества препаратов с ростом функционального класса (а значит тяжести стенокардии), переход от монотерапии н комбинации препаратов. Но стратегия выбора препаратов претерпела значительные изменения.
СОВРМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В последние годы принципиально изменились критерии выбора антиангинальной терапии. Все антиангинальные препараты могут практически в разной степени продлять антиангинальный эффект в среднем по группе у больных с ИБС - снижать количество приступов стенокардии и потребление нитроглицерина за сутки, увеличивать толерантность к физической нагрузке (ТФН). Выраженность антиангинального аффекта зависит от индивидуальной чувствительности больных к препаратам, возможность назначений ограничена спектром противопоказаний для каждого препарата. Улучшение общего состояния больных и по основным проявлениям заболевания оценивается как улучшение " качества жизни" больных. Таким образом, антиангинальные препараты трех основных групп (нитраты, В-адреноблокаторы, антагонисты кальция) примерно в равной степени улучшают " качество жизни" больных с ИБС. Поэтому ранее считалось, что все они имеют равное положение и значение в лечении больных с ИБС. Однако, в настоящее время улучшение " качества жизни" является обязательным условием для препарата, но не достаточным. Более важное значение в прогностическом плане имеет положительное влияние препарата на снижение частоты осложнений ИБС (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда) и частоты внезапной смерти. В последнее годы проведено большое количество длительных рандомизированных контролируемых исследований для изучения влияния препаратов на «конечные точки» («end points» - развитие прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, летальности, в том числе внезапной смерти). По результатам этих исследований сделаны следующие выводы: В-адреноблокаторы - это единственная на сегодняшний день группа препаратов, которая однозначно снижает частоту развития повторного инфаркта миокарда на 28% и частоту внезапной смерти на 25% (по данным 65 крупномасштабных рандомизированных исследований). Но это справедливо в отношении В-блокаторов без собственной симпатомиметической активности (без ССА) - неселективным и селективным). Препараты с ССА не оказывают влияние на " конечные точки" (окспренолол, пиндолол), исключение составляет только селективный с ССА препарат ацебутолол (сектраль), но его эффективность в этом плане в 2 раза ниже, чем у препаратов без ССА. Следовательно, назначая В-адреноблокаторы без ССА, можно не только улучшить «качество жизни» больных с ИБС, но и сохранить больному жизнь. Нитраты - улучшают " качество жизни" больных с ИБС, но не влияют на процент осложнений и смертность при хроническом приеме препарата. (Применение в/венного капельного введения нитратов в острейшую стадию инфаркта миокарда с целью ограничения зоны инфаркта миокарда приводит к достоверному снижению процента осложнений и летальности в течение первых 2-х недель острого инфаркта миокарда, дальнейшее применение препаратов per os не вызывает снижения " конечных точек"). Антагонисты кальция улучшают " качество жизни" больных с ИБС. Но при этом нифедипин увеличивает процент внезапной смерти при ИБС, что объясняют активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на снижение АД. Верапамил снижает частоту осложнений и летальности, но это касается только пациентов без сердечной недостаточности. Дилтиазем - снижает частоту осложнений и летальности у еще более узкого контингента больных с ИБС - без сердечной недостаточности, перенесших мелкоочаговый инфаркт (но не крупноочаговый). Однако, следует отметить, что исследований по верапамилу и дилтиазему было проведено значительно меньше, чем по В-адреноблокаторам. Следовательно, современная стратегия выбора антиангинальных препаратов основывается, прежде всего, на вышеизложенной крайне важной информации. Приоритет при выборе препаратов должен быть отдан В-адреноблокаторам - препаратам, не только улучшающим «качество жизни» больных с ИБС, но и положительно влияющих на частоту осложнений и внезапной смерти. Считается, что при наличии таких препаратов как агенолол, В-адреноблокаторы могут быть включены в терапию до 85% больных с ИБС: они могут быть назначены в качестве базовой терапии (основной упор в дозах ложится на базовую терапию) или где только возможно их назначение и нет серьезных кним противопоказаний - хотя бы в качестве дополнительной терапии в комбинации с препаратами других групп. Наиболее ответственными противопоказаниями следует считать сахарный диабет (высокий риск гипогликемических состояний со стертой клинической симптоматикой) и явный бронхоспастический синдром (даже атенолол может потенцировать бронхоспазм). В остальных случаях Б-адреноблокаторы могут быть назначены в качестве неосновной терапии, начиная с небольших доз, с постепенным] увеличением дозы, ориентируясь на клинические проявления, в том числе сопутствующих заболеваний. При отсутствии возможностей для назначений В-адреноблокаторов следует их заменить на верапамил, который тоже положительно влияет на " конечные точки". Но это касается только больных без сердечной недостаточности (а для дилтиазема - без сердечной недостаточности и без крупноочагового инфаркта миокарда). Больным с сердечной недостаточностью за базовую терапию должны быть взяты ингибиторы АПФ в сочетании с нитратами, поскольку обе группы препаратов предназначены для терапии сердечной недостаточности при ИБС. При этом ингибиторы АПФ снижают процент внезапной смерти при сердечней недостаточности, проявляя антиаритмическое действие, а с другой стороны, - потенцируют антиангинальный эффект нитратов. При тяжелых функциональных классах стенокардии - антиангинальный эффект может быть усилен добавлением к терапии карведилола (селективный В1- адреноблокатор + a-блокатор + мощный антиоксидант); добавление к терапии не селективного В-адрено-блокатора пропранолола (анаприлин, обзидан) возможно при Н1-Н11А реже – Н11В, но при этом суточная его доза не должна превышать 80 мг/сут. Из всех антагонистов кальция при сердечной недостаточности можно назначить дополнительно амлодипин (норваск). Назначение других антагонистов кальция при сердечной недостаточности не желательно. В настоящее время рекомендовано крайне осторожно относится к назначению нифедипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию ренин-ангиотензиновой системы и связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Еще менее желательно назначение препарата короткого действия - но тогда в суточной дозе не превышающей 40 мг/сут.
|