Предварительный диагноз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлое течение, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II ст. Эмфизема легких.. Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Обоснование:

ХОБЛ выставлена на основании:

- жалоб больного: на момент поступления больной жаловался на непрерывный приступообразный кашель, с отделением мокроты белесоватого цвета в небольшом количестве, чаще утром и ночью. Постоянное чувство заложенности в грудной клетке, хрипы в грудной клетке, отдышку даже при умеренной физической нагрузке и ходьбе на незначительные расстояния, приступы удушья каждую ночь, купируемые бердуалом.

- анамнеза заболевания и жизни: больной указывает, что последние лет пятнадцать постоянно мучает кашель особенно в утренние часы, по характеру: продуктивны с отделением слизистой, в периоды обострения слизисто-гнойной, мокроты. При первых проявлениях заболевания в больницу не обращался. Но в 2000 году, когда появились первые ночные приступы удушья и усилилась отдышка при умеренной физической нагрузке обратился в ЦРБ, которая направила его в ОКБ им. Н.Н. Бурденко. В ОКБ больной был госпитализирован в 40 отделение, где лечащим врачом был поставлен диагноз ХОБЛ, ХЛС ст. компенсации. Курит с 17 лет и по настоящее время. Индекс курящего человека 260. В анамнезе отмечает неоднократно перенесённые пневмонии. Работа связанная с частыми переохлаждениями.

- осмотра по системам: Эмфизематозный тип грудной клетки. Дыхательные движение симметричные. 31 ДД в минуту. Выраженная отдышка по смешенному типу. Выслушивается равномерное ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью лёгких. Бронхофония равномерно ослаблена над всей поверхностью лёгких. Кожные покровы землистого цвета с выраженным периферическим цианозом. Пастозность голеней и стоп. На шее набухшие шейные вены.

Тяжёлое течение выставлено на основании того, что больной с 2000 года постоянно принимает преднизолон в таблетках, ночные приступы удушья каждую ночь, появление одышки даже при умеренной физической нагрузке и ходьбе на незначительные расстояния. Больной проходит по 2 курса лечения в год.

Фаза обострения выставлена на основании ухудшения состояния больного: кашель усилился, стал непрерывным приступообразны, с отделением мокроты белесоватого цвета в небольшом количестве, чаще утром и ночью, постоянное чувство заложенности в грудной клетке, усилилась отдышка, стала появляться даже при умеренной физической нагрузке и ходьбе на незначительные расстояния, приступы удушья каждую ночь.

Дыхательная недостаточность II ст выставлена на основании появления одышки при минимальной физической нагрузке и ходьбе на незначительные расстояния.

Эмфизема лёгких выставлена на основании физикальных методов исследования: форма грудной клетки бочкообразна. Над- и подключичные ямки выбухающие. Широкие межреберные промежутки. Епигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности. Соотношение переднезаднего и бокового размера примерно 2: 2. Грудная клетка симметрична. При пальпации голосовое дрожание ослаблено равномерно над всей поверхностью лёгких. Наблюдаем коробочный перкуторный звук над всей поверхностью лёгких. Дыхательная экскурсия нижнего края легких снижена и по средней подмышечной линии составляет 1, 5 см. Выслушивается равномерное ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью лёгких. Бронхофония равномерно ослаблена над всей поверхностью лёгких.

Хроническое лёгочное сердце, стадия декомпенсации выставлено на основе жалоб пациента на небольшие отёки в области голеней, на основании физикального исследования: побочные дыхательные шумы в виде влажных мелкопузырчатых хрипов справа. Кожные покровы землистого цвета с выраженным периферическим цианозом. Пастозность голеней и стоп. Небольшие отёки в области голеней. На шее набухшие шейные вены. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо на 1 см.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника выставлен на основании жалоб пациента на боли в шейном отделе позвоночника при поворотах головы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (обнаружение признаков, характерных для обострения ХОБЛ: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. Общий анализ мочи (общеклинический метод)

3. Анализ крови на ВИЧ и RW (с целью выявлении заболеваний СПИДом и сифилисом)

4. Биохимический анализ крови (определение общего белка, глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина – оценка функций внутренних органов).

5. Анализ мокроты и чувствительности микробной флоры мокроты к антибиотикам (выявление клеточного состава бронхиального секрета, для диф. диагностики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы, оценка характера инфекционного процесса и его выраженность, выявление патогенной флоры, в том числе и МТБ, подбор наиболее эффективного антибиотика для проведения лечения).

6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (для диф. диагностики и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ).

7. ЭКГ (выявление осложнений основного заболевания (лёгочное сердце), и сопутствующей патологии (дифференциальная диагностика с сердечной патологией, приводящей к развитию симптомов со стороны лёгочной системы).

8. Эхо КГ (выявление осложнений данного заболевания со стороны сердца)

9. Рентгенография шейного отдела позвоночника (для подтверждения диагноза: остеохондроз шейного отдела позвоночника)

10. Спирография – оценка функции внешнего дыхания, определение наличия, типа, степени вентиляционной недостаточности и обратимости бронхиальной обструкции.

11. Реопульмонография – оценка состояния сосудов малого круга кровообращения.

12. Консультация невролога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ