![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
IX. Дифференциальный диагноз
У больного жалобы на непрерывный приступообразный кашель, с отделением мокроты белесоватого цвета в небольшом количестве, чаще утром и ночью. Постоянное чувство заложенности в грудной клетке, хрипы в грудной клетке, отдышку даже при умеренной физической нагрузке и ходьбе на незначительные расстояния, приступы удушья каждую ночь, купируемые бердуалом. Можно предположить, что у больного может быть не ХОБЛ, а бронхиальная астма. АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ — мультифакторное заболевание, основными механизмами хронизации и прогрессирования которого являются клеточная воспалительная реакция в дыхательных путях и увеличение неспецифической бронхиальной реактивности, выражающейся в преходящей обструкции дыхательных путей (локальной или генерализованной) с пароксизмами одышки, кашля или свистящего дыхания. Бронхиальная астма — неоднородное по этиологии и патогенезу заболевание, что находит отражение в его клинических проявлениях. Выделяют 2 клинические формы бронхиальной астмы — экзогенную и эндогенную. Отягощенная наследственность выявляется у 40—80% больных, в то время как среди здоровых людей — менее чем у 20% обследуемых. Внешние причинные факторы вызывают заболевание у лиц с наследственной предрасположенностью. С помощью специальных методов обследования специфические внешние факторы болезни удается обнаружить у 70—80% больных бронхиальной астмой (экзогенная форма); их элиминация имеет решающее значение для успешного лечения. Эндогенную форму заболевания устанавливают в тех случаях, когда внешнюю причину болезни выявить не удается. Бронхиальная астма может быть вызвана бытовыми аллергенами, скапливающимися внутри жилых помещений. К аллергенам, широко распространенным вне жилищ, относятся пыльца многих растений, споры грибов, аллергены насекомых. При повышенной чувствительности к данным аллергенам бронхиальная астма характеризуется сезонностью, параллелизмом между содержанием аллергенов в воздухе и развитием приступов удушья, сопутствующим аллергическим риноконъюнктивитом. Неуклонно растет число профессиональных факторов, вызывающих бронхиальную астму. Для профессиональной астмы характерны зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора, развитие симптомов не позже чем через 24 ч после последнего контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации. Астмогенное действие пищевых продуктов (которое также может быть обусловлено как иммунными, так и неиммунными механизмами) наблюдается примерно у половины больных бронхиальной астмой. Бронхоспазм могут вызвать пищевые красители и консерванты, употребление алкоголя и острой пищи. При экзогенной атопической бронхиальной астме синтези В патогенезе бронхиальной астмы имеют значение и нейрогуморальные механизмы: усиление холинергических и ослабление адренергических влияний, а также ослабление (3-адренергических влияний или влияния неадренергических ингибирующих нервов; патология верхних дыхательных путей (ринобронхиальный и ольфактобронхиальный рефлексы); психоэмоциональные и эндокринные нарушения; некоторые виды респираторных вирусных инфекций; адъювантное действие бактериальных и паразитарных агентов. Точкой приложения различных биологически активных веществ и нейротрансмиттеров служат специфические рецепторы клеточных мембран, стимуляция которых определяет, в частности, тонус бронхиальных мышц. Важнейшей особенностью бронхиальной астмы является повышение чувствительности и реактивности бронхов к различным медиаторам и нейротрансмиттерам, проявляющееся развитием симптомов болезни под влиянием множественных неаллергических разрешающих факторов. Характерной особенностью бронхиальной астмы является развитие приступов удушья ночью во время сна в связи с циркадной регуляцией калибра дыхательных путей, циклическими колебаниями уровней кортизола, катехоламинов, опиоидных пептидов, гистамина и других факторов, выявляющих свойственную астме гиперреактивность бронхов. Оба данных заболевания могут проявляться в возрасте, старше 40 лет; и ХОБЛ и БА имеют общие симптомы: кашель, с выделением небольшого количества вязкой мокроты, одышка, вентиляционная недостаточность по смешенному типу, при инструментальных методах обследования общие проявления: снижение ОФВ1 при спирометрии. Эмфизема и лёгочное сердце могут развиваться как осложнения при обоих заболеваниях. Но существуют ряд дифференциальных критериев: - для БА характерна аллергическая природа заболевания, наличие внелёгочных аллергий, положительные кожные пробы, наследственная отягощённость, у данного больного аллергический анамнез отсутствует и наследственностью не отягощён. - кашель при бронхиальной астме приступообразного характера, связан с приступом удушья, являющимся основным симптомом бронхиальной астмы и возникающий при воздействии на организм аллергического агента, поэтому возникать кашель может в любое время суток, с отделением стекловидной вязкой мокроты. У больного кашель постоянный с отделением мокроты, чаще утром после пробуждения. - одышка при БА имеет экспираторный характер, больному тяжело сделать выдох, для улучшения процесса выдоха больной принимает вынужденное положение с включением дополнительной дыхательной мускулатуры. У данного больного одышка имеет смешанный характер. - выделение вязкой, стекловидной мокроты характерно для бронхиальной астмы – при её микроскопии выявляются эозинофильные воспаления, наличия спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, чего нет у данного больного – мокрота у него слизисто-гнойного характера. При исследовании ОАК для БА характерно повышение числа эозинофилов, а для ХОБЛ – воспалительная реакция лейкоформулы, ускоренное СОЭ. У данного больного обнаружено ускоренное СОЭ. Принципиальные различия между ХОБЛ и БА представлены в таблице. Вывод: диагноз – бронхиальная астма у данного больного исключаем. Можно также предположить наличие туберкулёза у данного больного. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями, из которых патогенными для человека являются Mycobacterium tuberculosis (в 92% случаев), M.bovis и M.africanum. Обычно инфицирование происходит аэрогенным путем (воздушно-капельный или пылевой), но возможны алиментарный и контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) пути проникновения инфебкции, а также внутриутробное заражение (через пупочную вену и при заглатывании околоплодных вод). Заражение туберкулезом обычно происходит в детском возрасте, в большинстве случаев протекает бессимптомно и заканчивается самоизлечением. При попадании микобактерий в альвеолы формируется первичный воспалительный очаг (очаг Гона), локализующийся субплеврально, чаще в правом легком, из которого микобактерий лимфогенно попадают в дренирующие лимфатические узлы, где также возникает воспалительный процесс, и в кровоток. В очаге воспаления наблюдается расширение сосудов с формированием экссудата, содержащего нейтрофилы, которые вскоре исчезают, замещаясь макрофагами, трансформирующимися в эпителиоидные клетки. Некоторые мононуклеары, сливаясь, образуют гигантские многоядерные клетки Лангханса. Лимфоциты окружают очаг воспаления, а в центре его может появиться казеозный некроз, в дальнейшем нередко кальцифицирующийся. Первичный очаг и воспаление регионарных лимфатических узлов называют первичным комплексом. В инкапсулированном первичном очаге могут сохраняться микобактерий. Постпервичный туберкулез обычно развивается в среднем или пожилом возрасте вследствие эндогенной (из заживших очагов) или экзогенной суперинфекции. Больные могут жаловатся на непостоянный малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера. При распространённых формах туберкулёза появляется одышка, которая является следствием лёгочной и внелёгочной рестрикции. У больных есть лихорадка. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения, характерно наличие очагов – отсевов, при микроскопии мокроты обнаруживаются микобактерии туберкулёза. Важен тщательный сбор анамнеза, т.к. может быть выявлен контакт с больным туберкулёзом или предполагаемый носитель, выяснение обстановки по поводу заболеваемости туберкулёзом в месте проживания больного. У данного больного при ОРОГК инфильтрата или очагового поражения не выявлено. При микроскопии мокроты МБТ не обнаружена. Контакты с больными туберкулёзом больной отрицает. Вывод: диагноз туберкулёз лёгких исключаем.
|