Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Медикаментозное лечение






Основные принципы антигипертензивной терапии:

· на первом этапе лечения пациентам с небольшим повышением АД и риском 1 или 2 рекомендуется монотерапия препаратом, относящимся к одному из основных классов гипотензивных средств с индивидуальным учетом сопутствующих заболеваний и клинических состояний;

· начинать лечение следует с минимальной лечебной дозы препарата, постепенно увеличивая ее до достижения терапевтического эффекта;

· целесообразно использовать пролонгированные формы препаратов для достижения стойкого эффекта при однократном приеме (что существенно не влияет на качество жизни больного);

· гипотензивные препарат должен хорошо переноситься больным;

· при отсутствии эффекта от монотерапии переходят к комбинированной терапии, добавив к назначенному ранее препарату лекарственное средство из другого класса. Больным АГ 2-3 степеней с риском 3 или 4 сразу назначают комбинированную низкодозовую терапию из 2 или 3 препаратов. Такая терапия не только усиливает гипотензивный эффект, но и уменьшает риск побочныъ эффектов от приема каждого средства в связи с его назначением в меньшей дозировке, чем при монотерапии;

· лечение больного должно быть систематическим, длительным (практически пожизненным).

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов:

1. β – адреноблокаторы;

2. диуретики;

3. блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция);

4. ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II.

 

 

В качестве дополнительных классов могут использоваться а-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса антигипертензивных препаратов.

1. β – адреноблокаторы устраняют влияние на сердце катехоламинов, способствуя уменьшению сердечного выброса, прежде всего за счет уменьшения ЧСС. Кроме того, β – адреноблокаторы подавляют секрецию ренина почками, что снижает активность РААС, и оказывают антиаритмический эффект.

Наиболее часто используют кардиоселективные β 1– адреноблокаторы:

- атенолол по 25-100 мг 1-2 раза в сутки;

- метопролол (эгилок) по 25-100 мг 2 раза в сутки;

- бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки.

При выраженной АГ назначают β – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами:

- карведилол (блокатор β 1, 2 и а1 – рецепторов) по 12, 5 -50мг 2 раза в сутки или

- небиволол или небилет (β 1 – адреноблокатор, способствующий восстановлению синтеза оксида азота (NO) эндотелием сосудов) по 2, 5 – 5 мг 1 раз в сутки.

 

Показания к применению β – адреноблокаторов при АГ Противопоказания к применению β – адреноблокаторов при АГ
Ранние стадии ГБ с гиперкинетическим типом гемодинамики, сочетание ГБ с ИБС(стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), тахиаритмия, начальными стадиями ХСН. Беременность. Глаукома. С осторожностью применяют при МС и СД. Бронхиальная астма и ХОБЛ (возможен бронхоспазм), АВ –блокада I-II степени, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, острая сердечная недостаточность (отек легких), ХСН III стадии

 

При необходимости отмены β – адреноблокатора дозу препарата уменьшают постепенно из-за риска развития синдрома отмены.

 

2. Диуретики оказывают гипотензивное действие в связи с натрийуретическим и диуретическим действием, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и величины преднагрузки. Снижение содержания натрия в стенке сосудов сопровождается уменьшением ее реактивности в ответ на действие катехоламинов и снижением ОПСС.

 

Назначают следующие группы диуретиков:

А. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики:

- гипотиазид по 12, 5-25 мг 1 раз в сутки (большие дозы требуютдополнительного назначения препаратов калия);

- индапамид (арифон) по 2, 5 мг 1 раз в сутки (арифонретард по 1, 5мг 1 раз в сутки).

Индапамид эффективнее, чем другие диуретики этого ряда, снижает ОПСС и уровень АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса. Доказана способность индапамида вызывать обратное развитие процессов ремоделирования миокарда и мышечных стенок сосудов.

Б. Калийсберегающие диуретики:

- спиронолактон (верошпирон) по 25-50 мг в сутки

- триамтерен по 25-50 мг 1 раз в сутки.

В. Комбинированные диуретики:

- триампур (гипотиазид 12, 5 мг + триамтерен 25мг) по 1-2 таблетки 1 раз в сутки.

Г. Комбинированные препараты, содержащие диуретик и β – адреноблокатор или ингибитор АПФ:

- тенорик (атенолол 100мг + тиазид хлорталидон 25мг);

- ко-ренитек (эналаприл 10мг + гипотиазид 12, 5 мг);

- энап Н (энаприл 29мг + гипотиазид 25мг);

- нолипрел (периндоприл 2мг + индапамид 0, 625 мг).

Д. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, урегит) исользуются только при неотложных состояниях, связанных с повышением АД (гипертонический криз, отек легких, отек мозга и др), или при застойной ХСН и ХПН.

 

Показания к применению диуретиков при АГ Противопоказания к применению диуретиков
Сочетание ГБ и ХСН, изолированная систолическая АГ у пожилых, при сочетании АГ и сахарного диабета возможно применение малых доз тиазидов и индапамида Подагра, гипокалиемия (для тиазидов и индапамида; ХПН, гиперкалиемия (для калийсберегающих диуретиков). Тиазиды и индапамил противопоказаны при беременности

 

3. Ингибиторы АПФ ингибируют образование АII, что подавляет активность РААС и тканевых РАС. В результате происходит системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки), снижается реабсорция натрия и воды в канальцах почек, замедляется прогрессирование и происходит обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и гладкомышечных клеток сосудов, уменьшается активность АСА, наблюдается нефропротективный эффект.

В связи с описанным механизмом действия ингибиторы АПФ показаны большинству больных ГБ независимо от стадии болезни.

 

Правила лечения ингибиторами АПФ: за 24 часа до первого приема отменяют диуретики. Лечение начинают с минимальных суточных доз, постепенно повышая их с интервалом в 1, 5-2 недели до достижения ожидаемого эффекта. Короткодействующий каптоприл (капотен) применяется только для купирования кризов. При почечной недостаточности начальная доза препарата уменьшается в 2 раза.

 

Показания к применению ингибиторов АПФ при АГ Противопоказания к применению ингибиторов АПФ при АГ
Сочетание ГБ и гипетрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка, ХСН, ИБС (в т.ч. мерцательной аритмией, диабетической нефропатией, ХОБЛ, поражением периферических сосудов Индивидуальная непереносимость, беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, выраженное снижение функции почек, гиперкалиемия

 

Наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ:

· энаприл (энап, энам, ренитек, эднат) по 5мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг, разделенных на 2 приема;

· лизиноприл (диротон) по 5-10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием;

· рамиприл (тритаце, хартил) по 2, 5 мг с увеличением суточной дозы до 2, 5 – 10 мг за 1 прием;

· периндоприл (престариум) по 2 мг с увеличением суточной дозы до 4-8мг за 1прием или престариум А по 5-10 мг в сутки за 1 прием;

· фозиноприл (моноприл) по 10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием.

При приеме ингибиторов АПФ возможны побочные эффекты: ангионевротический отек гортани и сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек у пациентов с ХПН.

 

4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II устраняют гипертензивный эффект АII, образованного из АI не только под воздействием АПФ, но и с участием других тканевых ферментов. Гемодинамические эффекты препаратов этой группы сходны с эффектами ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы рецепторов ангиотензина II не вызывают ангионевротического отека и сухого кашля, так как их прием не вызывает увеличение содержания в тканях брадикинина, обуславливающего указанные осложнения. Таким образом, блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают в основном при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и реагирующих на них хорошим гипотензивным эффектом.

 

Наиболее часто назначают:

· лозартан (козаар, лозап) по 25-100 мг 1 раз в сутки;

· эпросартан (теветен) по 600г 1 раз в сутки;

· валсартан (диован) по 80-160 мг 1 раз в сутки;

· кандесартан (атаксан) по 8-16 мг 1 раз в сутки;

· телмисартан (микардис) по 20-40 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина II те же, что для ингибиторов АПФ.

 

5. Блокаторы медленных кальциевых канальцев (антагонисты кальция) ограничивают поступление ионов кальция в клетку, снижая сократимость миокарда и потребление им кислорода (преимущественно недигидропиридины – верапамил и дилтиазем) и уменьшая тонус гладкой мускулатуры артерий (преимущественно дигидропиридины – нифедипин, амлодипин). Блокирование поступления ионов кальция в тромбоциты снижает их агрегацию и продукцию тромбоксана. В результате вазодилатирующегшо эффекта антагонистов кальция уменьшается ОПСС, увеличивается почечный, мозговой и коронарный кровоток, снижается давление в легочной артерии. Наряду с этим, верапамил и дилтиазем оказывают антиаритмическое действие.

Для лечения ГБ должны применяться пролонгированные формы лекарственных препаратов (амлодипин, фелодипин, ретардные формы нифедипина, верапимила, дилтиазема). Короткодействующие антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил) в настоящее время используют только для купирования гипертонических кризов.

Наиболее часто назначают:

· амлодипин (нормодипин, норваск, калчек, тенокс) по 5-10 мг 1 раз в сутки;

· нифедипин-ретард по 290-40 мг 1-2 раза в сутки;

· верапамил-ретард по 240 мг 1-2 раза в сутки, а также комбинрованные препараты, содержащие блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ:

· экватор (амлодипин 5мг + лизиноприл 10 мг) по ½ -1 таблетке 1 раз в сутки;

· тарка (верапамил 180 мг + трандолаприл 2мг) по 1 капсуле-ретард 1 раз в сутки.

 

Показания к применению антагонистов кальция при АГ Противопоказания к применению антагонистов кальция при АГ
Сочетание ИГ с ИБС (стенокардия, особенно вазоспастическая, ИМ в анамнезе без признаков ХСН), с атеросклерозом сонных или периферических артерий, ХОБЛ, МС и СД. Дополнительно для дигидро- пиридинов: изолированная систолическая АГ у пожилых, АГ у беременных, сопутствующая брадикардия. Дополнительно для верапамила и дилтиазема: АГ в сочетании с поражением почек при наличии протеинурии, суправентрикулярной тахиаритмии без участия дополнительных путей проведения. К приему дигидропиридинов: тяжелая ХСН (IIБ – III стадии), острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), тахиаритмии К приему верапамила и дилтиазема: АВ-блокада II –III степени, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, тяжелая ХСН (IIБ –III стадии), тахи аритмии у больных и синдромом WPW

 

При приеме антагонистов кальция возможны побочные эффекты: головная боль, гиперемия кожи лица, «приливы» после приема нифедипина и других дигидропиридинов из-за местной вазодилатации. По этой же причине часто развиваются отеки голеней и стоп, обусловленные повышением проницаемости сосудистой стенки. Прием короткодействующего нифедипина обычно вызывает тахикардию. При лечении варапамилом, напротив, возможно развитие брадикардии и АВ-блокады.

Нерекомендуется одновременное применение верапамила и β – адреноблокаторов, в связи с возможным снижением сократимости миокарда, функции синусового узла и АВ- проводимости.

а-адреноблокаторы блокируют а1 – адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, что способствует артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и АД. Эта группа препаратов показана для лечения тяжелых форм АГ у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией представтельной железы (расширяют просвет уретры) и дислипидемией (улучшают липидный спектр крови0.

Применяют следующие препараты:

- празозин по 1-2 мг по 2-3 раза в сутки;

- доксазозин (кардура) по 1-4 мг 1 раз в сутки.

Из-за частых побочных эффектов (ортостатический коллапс, головные боли, отеки ног, сердцебиение, сухость во рту) применяются редко.

Агонисты имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга назначают больным АГ на фоне метаболического синдрома или сахарного диабета. К ним относятся:

- моксонидин (цинт, физиотенз) по 0, 4 мг 1 раз в сутки;

- рилменидин (альбарел) по 1мг 1 раз в сутки.

Наряду с современными гипетензивными препаратами, существуют гипотензивные лекарственные средства, устаревшие из-за малой эффективности или серьезных побочных действий. Некоторые из них находят применение в клинической практике при особых показаниях. Например, популярных в свое время антиадренергический препарат центрального действия – клофелин (клопамид) в настоящее время используется только при купировании гипертонических кризов, а метилдопа (допегит) применяется при лечении АГ у беременных.

Антиадренергические препараты периферического действия (резерпин, раунатин) также не используются из-за большой частоты побочных эффектов, хотя некоторые больные преклонного возраста не отказываются от привычного для них комбинированного препарата адельфана (резерпин + гидролазин + гидрохлортиазид). В этих случаях врач должен убедить больного в целесообразности применения современных – более эффективных и безопасных лекарственных средств.

В большинстве случаев лечения АГ проводится комбинированная медикаментозная терапия, которая оказывает более выраженный гипотензивный эффект и уменьшает риск побочных действий за счет уменьшения дозы каждого из комбинированных средств.

 


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.011 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал