Клиническая картина. Клиническая картина зависит от стадии и характера течения болезни, степени АГ, поражения органов-мишений

Клиническая картина зависит от стадии и характера течения болезни, степени АГ, поражения органов-мишений, частоты и характера гипертонических кризов, наличия АКС. Более доброкачественное течение ГБ характеризуется медленным прогрессированием и эффективностью лекарственной терапии. Значительно реже встречается злокачественное течение ГБ, отличающееся стабильно высоким АД > 180/120 мм.рт.ст. с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз). что приводит к кровоизлияниям и /или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функций органов-мишений.

Во многих случаях начало ГБ остается незамеченным и АГ выявляется случайно – при профилактическом осмотре.

Жалобы больных ГБ зависят от поражения органов-мишений. Одним из первых и главных признаков болезни является головная боль. Она может беспокоить больного утром после сна или к вечеру после работы, возникать на фоне психоэмоционального напряжения, изменений, изменений метеофакторов и т.д. Головная боль часто ощущается как тяжесть или распирание в затылке, в области лба с иррадиацией в глазницы, по всей голове («тупая» головная боль).

Причинами утренней головной боли являются снижение тонуса интракраниальных вен и нарушение венозного оттока крови. Боль сопровождается пастозностью лица и уменьшается в вертикальном положении больного или после массажа.

Во время гипертонического криза у больных может возникать интенсивная распирающая или пульсирующая головная боль, сопровождающаяся общемозговыми неврологическими симптомами (головокружение, тошнота, рвота), что связано с повышением внутричерепного давления вследствие избыточного кровенаполнения мозговых артерий на фоне снижения венозного оттока.

Головная боль часто сочетается с нарушением четкости зрения, мельканием «мушек» перед глазами. Характерны также шум или звон в ушах, снижение работоспособности, носовые кровотечения, нарушения сна.

На ранних стадиях болезни нередко возникают жалобы на ноющие боли в сердце, связанные с психоэмоциональным напряжением или повышением АД. В более поздних стадиях ГБ при развитии ИБС боли приобретают типичный характер стенокардии. Беспокоит также сердцебиение или ощущение усиленных сокращений сердца. При развитии левожелудочковой недостаточности появляется одышка, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Возможна небольшая пастозность стоп и голеней, связанная с задержкой в организме натрия и воды.

«Почечные жалобы у больных с ГБ появляются только в финале болезни при развитии хронической почечной недостаточности (жажда, сухость и зуд кожи).

Общий осмотр. В начальной стадии болезни объективный статус пациента обычно не изменен. Возможна избыточная масса тела. Кожные покровы при повышенном АД гиперемированы или бледны.

Со временем появляются признаки хронической левожелудочковой недостаточности (ортпноэ, акроцианоз), а затем - правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями в большом круге кровообращения (выраженный периферический цианоз, отеки ног, анасарка).

При развитии хронической почечной недостаточности кожа больных становится бледно-желтушной, сухой, со следами расчесов.

У лиц, перенесших мозговой инсульт, часто выявляются асимметрия лица, парезы конечностей, нарушения речи и психические расстройства. Поражение периферических сосудов нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой.

Физикальное исследование сердца. У больных ГБ 1 стадии верхушечный толчок и границы сердца не изменены, 1 тон на верхушке обычно громкий вследствие усиленной работы сердца (на фоне гиперсимпатикотонии).

II стадия ГБ характеризуется усилением верхушечного толчка и смещением левой границы относительной тупости сердца влево, что обусловлено гипертрофией левого желудочка. При перкуссии определяется расширение сосудистого пучка во II межреберье вправо (за счет расширения и разворота аорты). I тон на верхушке сердца приглушен из-за замедленного сокращения увеличенного левого желудочка. II тон сердца на аорте акцентирован вследствие повышенного АД и уплотнения аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка сопровождается его диастолической дисфункцией, которая выявляется при ЭхоКГ. Ее клиническим проявлением может быть патологический IV тон сердца на верхушке сердца.

Дальнейшее прогрессирование ГБ (III стадия) приводит к снижению сократительной способности миокарда левого желудочка и его миогенной дилатации, что проявляется смещением левой границы относительной тупости сердца влево и вниз в шестое межреберье до передней подмышечной линии. Усиленный верхушечный толчок становится разлитым. Тоны сердца на верхушке значительно приглушены, нередко выявляются тахикардия и нарушения ритма сердца. Вследствие выраженной дилатации левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана, что приводит к появлению функционального систолического шума на верхушке. Здесь же может определяться патологический III тон, связанный с дилатацией и объемной перегрузкой левого желудочка.

На аорте (II межреберье справа от грудины) II тон стойко акцентирован даже при нормализации АД, что связано с уплотнением аорты за счет атеросклероза. Здесь же может выслушиваться функциональный систолический шум, обусловленный расширением аорты и атеросклеротическими изменениями ее стенок.

Пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения. При подъеме АД пульс обычно учащен и аритмичен.

Изменение артериального давления имеет ключевое значение в диагностике ГБ. При изменении АД следует придерживаться правил, рекомендованных ВНОК. Пациент должен находиться в удобной позе в положении сидя после пятиминутного отдыха. За час до измерения АД не следует пить крепкий чай или кофе. Рука пациента располагается на столе на уровне сердца, манжета тонометра накладывается на плечо. Недопустимо измерение АД через одежду. Проводят не менее двух измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты. Определяют среднее значение проведенных измерений. В дальнейшем АД измеряют на той руке, где оно было выше.

Для исключения некоторых форм симптоматической АГ (коарктация дуги аорты и др.) проводят измерение АД и на бедренных артериях в положении больного лежа на животе. Тоны при этом выслушивают в подколенной ямке.

В ряже случаев приходится прибегать к суточному мониторированию АД: при выраженных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов, при подозрении на «гипертонию белого халата» или эпизоды гипотонии, при АГ, резистентной к проводимой терапии.