Пробукол.

6. Ингибитор абсорбции холестерина – эзетимиб.

1. Статины – производные нового класса антибиотиков, обладающих выраженным гиполипидемическим эффектом. Механизм их действия заключается в угнетении ГМГ – КоА – редуктазы – фермента, участвующего в синтезе эндогенного холестерина в гепатоцитах. Снижение содержания внутриклеточного холестерина приводит к компенсаторному повышению числа ЛПН – рецепторов и усиленному захвату и утилизации холестерина ЛПНП из кровотока. В результате снижается уровень общего холестерина крови и холестерина ЛПНП. Кроме того, статины способствуют уменьшению размеров и стабилизации атеросклеротических бляшек, что уменьшает вероятность их разрыва и пристеночного тромбообразования. Статины доказательно уменьшают смертность, обусловленную ИБС, на 42 %, а риск мозговых инсультов – на 21%, увеличивая продолжительность жизни больных атеросклерозом.

В клинической практике используются следующие статины:

· ловастатин (холетар);

· симвастатин (вазилип, симло);

· правастатин (липостат);

· флувастатин (лескол);

· аторвастатин (липримар, аторис, тулип);

· розувастатин (крестор).

Начальная доза препаратов обычно составляет 10 мг для приема 1 раз в сутки во время ужина. С учетом липидного спектра крови суточную дозу можно постепенно увеличивать через каждые 2 – 4 недели, доводя до 20 – 40 мг. При достижении целевого уровня холестерина лечебная доза препарата снижается до поддерживающей, которая принимает длительно (годами). Лечебный эффект статинов иногда проявляется уже через 2 недели. Уровень холестерина может снизиться на 25 – 60 %, возможен регресс атеросклеротических бляшек.

Побочные эффекты возникают в 1 – 2% случаев – миалгия, миопатия, повышение концентрации КФК и трансаминаз крови, зуд кожи и др.

Противопоказанием к приему статинов являются выраженные нарушения функции печени, беременность и кормление грудью.

2. Секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол) – нерастворимые ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике, что замедляет их реабсорбцию и увеличивает выделение с калом. Это приводит к повышению активности печеночных ЛПН – рецепторов и усиленной утилизации холестерина ЛПНП из кровотока для синтеза желчных кислот. Холестирамин назначают по 4 г за 30 минут до еды 2 раза в сутки с постепенным повышением суточной дозы до 30 г. При длительном приеме уровень холестерина в плазме крови снижается на 10 – 20%, однако, возможно умеренное повышение триглицеридов. Препараты не токсичны, так как не всасываются в кишечнике, но могут вызывать тошноту, запоры, снижение аппетита, нарушения всасывания жирорастворимых витаминов. Используются чаще в качестве дополнительных лекарственных средств вместе со статинами или самостоятельно при непереносимости статинов.

3.Фибриаты усиливают липолиз ЛПОНП и тем самым уменьшают содержание триглицеридов в крови (на 30 – 40%). Кроме того, фибраты незначительно повышают уровень ЛПВП. Назначаются в основном при гипертриглицеридемии: ципрофибрат (липанр) – по 100 мг 1 раз в сутки, фенофибрат (липантил) – по 100 мг 2 – 3 раза в сутки и др.

При лечении фибратами возможны побочные эффекты (миалгии, миопатии, повышение КФК, развитие желчнокаменной болезни, нарушение функции печени, кожные аллергические реакции и др.), из – за которых первый препарат этой группы – клофибрат в настоящее время не применяется.

Противопоказания к применению фибратов – печеночная недостаточность, желчнокаменная болезнь, первичный билиарный цирроз печени, беременность и кормление грудью.

4. Никотиновая кислота (витамин РР) оказывает выраженное гиполипидемическое дйствие в отношении триглицеридов и ЛПОНП, снижая их уровень на 25 – 40%. Уменьшает также уровень холестерина ЛПНП и повышает – холестерина ЛПВП (на 25 – 30%). Применение никотиновой кислоты ограничено выраженными сосудистыми реакциями после приема препарата (приливы жара, гиперемия лица и верхней половины туловища, зуд кожи), обусловленных усилением продукции вазодилатирующих простагландинов. Для улучшения переносимости препарата лечение начинается с суточной дозы 0, 3 г, которую постепенно увеличивают (Ра 0, 3 г в неделю) до 3 – 5 г в сутки. Кроме того, за 30 минут до приема никотиновой кислоты можно назначить аспирин в дозе 0, 3 г с целью подавления метаболизма арахидоновой кислоты.

Противопоказаниями к приему никотиновой кислоты являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подагра, тяжелая АГ, беременность и кормление грудью, индивидуальная гиперчувствительность к препарату.

5. Пробукол (липомал) активирует нерецепторный путь удаления из кровотока ЛПНП и, соответственно, холестерина, поэтому наиболее эффективен при гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии у лиц, не имеющих рецепторов к ЛПНП.

6. Эзетимиб (эзетрол) относится к новому классу гиполипидемических средств, избирательно блокирующих процесс абсорбции холестерина в эпителии тонкого кишечника. Применяется в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения общего холестерина и холестерина ЛПНП. Назначают внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Применение эзетимиба позволяет использовать статины в невысоких дозах (10 – 20 мг), при этом эффективность комбинации (эзетимиб 10 мг + статин 10 мг) сопоставима с максимальной дозой одного статина (80 мг).

Дополнительно применяются препараты омега – 3 – полиненасыщенных жирных кислот – омакор (по 1 г в капсулах 1 – 2 раза в сутки) и витрум кардио омега – 3 ( по 0, 5 г в капсулах 1 – 3 раза в сутки) не менее 3 месяцев; липостабил или эссенциале, содержащие ненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды (эссенциале).

Наряду с гиполипидемическими средствами, больным атеросклерозом показан длительный прием антиагрегантов (аспирин, клопидогрел, курантил) в общепринятых дозах.

При значительных нарушениях липидного обмена, например, при наследственной гомозиготной гиперлипидемии, показаны методы эфферентной терапии – энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП – сорбции. Они основаны на применении специальных сорбентов, в том числе иммуносорбентов, для осаждения липидов. К перспективным высоким технологиям при лечении наследственной гиперлипидемии относятся трансплантация печени (устраняет дефицит ЛПН – рецепторов) и методы генной инженерии.