Передмова. Вітання учасникам Програми для медиків на полі бою за патронатом Олени і Віктора Пінчуків

Вітання учасникам Програми для медиків на полі бою за патронатом Олени і Віктора Пінчуків! Ваше бажання служити своїй країні та товаришам по зброї, щоб зберегти життя інших, достойне найвищої похвали; вашу жертву неможливо переоцінити. Ви зустрінетеся з клінічними викликами, до яких можете не бути готовими, ви боретеся з ворогом, озброєним до зубів сучасною смертельною зброєю, а ваша країна на багатьох рівнях щойно формується після десятиліть деградації та занепаду. Без сумніву, робота медика ніколи не була легкою і завжди потребує попереднього та загального планування, надання медичної допомоги, додаткового планування, навчання на ходу та виконання вашого військового завдання.

Теорія медицини та практичні навички в поєднанні з клінічним досвідом дозволять вам приймати важкі рішення, коли час та життя на вагу золота. У цьому посібнику для практикуючого медика на полі бою подано основи теорії медицини та базові практичні навички. Над цим посібником працювала група волонтерів, медичних експертів та інструкторів, колеги та співробітники фонду. Щоб подана інформація відповідала сучасному рівню медицини, переглянуто та процитовано багато сучасної медичної літератури (подано джерела усіх цитат). Посібник для військових медиків на полі бою — це живий документ, на нашому сайті регулярно з’являються оновлення. Посібник та концепції, викладені в ньому, жодним чином не можуть бути всеохоплюючими, а радше пропонують короткий огляд літератури та медичної практики. Для досягнення функціональної сумісності усі члени медичних команд сил спеціального призначення та регулярної армії тренуються роками до сьомого поту в різноманітних та важких умовах. Навчальна програма для медичних медиків на полі бою спеціально розроблена для ATO, але для досягнення відчутних результатів знадобляться роки.

Пам’ятайте, що медицина — це контроверсійна наука, яка постійно змінюється, на ринку і відповідно на полі бою може з’явитися нове обладнання, проте раз ви знаєте основи медицини та розумієте, що робите і чому, ви зможете адаптуватися до багатьох ситуацій та врятувати життя людей. Основа усієї медичної практики на полі бою та під час реанімації — добре володіння основами базової підтримки життєдіяльності. Необхідно, щоб військовий медик на полі бою попередньо пройшов курс «Боєць-рятівник» (Combat Life Saver, CLS) / «Тактична допомога пораненим на полі бою» (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та навчав цих концепцій своїх товаришів по зброї. На сучасній війні військовий медик — це наставник по медичних маніпуляціях та лікуванню на полі бою.

Під час написання цього посібника ми враховували численні недоліки медичної інфраструктури в Україні та реалії, з якими кожну годину та кожний день стикається військова медицина. У кожному регіоні наявні різні ресурси, які з часом можуть удосконалюватися. Методи ведення війни в регіоні динамічно змінюються; те, що ви маєте одного дня, може стати відсутнім наступного; стандарти та доступ до діагностичного обладнання не будуть постійними. У цьому посібнику подано багато того, що ви, можливо, не зможете правильно діагностувати чи навіть лікувати — проте добре знання основ медицини дозволить вам використовувати наявні ресурси для найкращого лікування ваших пацієнтів. Наприклад, у випадку напруженого пневмотораксу, навіть якщо ви не зможете надати невідкладну медичну допомогу по причині відсутності декомпресійної голки чи дренажної трубки, краще розумієте цю патологію та рівень ургентності медичної допомоги, яку це поранення потребує. Для навчання основам медичного сортування необхідний клінічний досвід.

Ніколи не робіть того, у чому не маєте практики або чим не володієте — завжди повідомте командирів і просіть допомоги в досвідченіших медиків. Якщо допомоги немає, приймайте рішення на підставі того, що ви знаєте про пацієнта, що ви вмієте робити і старайтеся не принести шкоди хворому. Завжди дійте в інтересах пацієнта. Медицина — це командний вид спорту, вона завжди змінюється і потребує постійної практики, постійного навчання при кожній можливості — займаючись медициною ми ніколи не можемо припинити вчитися.

Для досвідчених медиків (лікарів загального профілю, хірургів та фельдшерів): ви є лідером команди. Ваша команда буде покладатися на вас для порятунку життя чи кінцівки пораненого, ви повинні скеровувати співробітників у потрібному напрямку і ретельно відповідати на всі виклики, дотримуючись клятви Гіппократа. У цьому посібнику вам можуть трапитися нові медичні дані, з якими ви не знайомі або з якими ви не погоджуєтеся. Пам’ятайте, що медицина контроверсійна і постійно змінюється. Як лідер команди медиків ви зобов’язані знати нові та найкращі методи лікування і навчати своїх співробітників. Більшість тексту фактично є оглядом літератури, але, добре опанувавши основи, ми з легкістю можемо розв’язати важкі завдання. Я ціную ваші зусилля і вашу роботу.

Для санітарів, медсестер та допоміжного медичного персоналу: травматологія — це командний вид спорту, при якому жодний член команди не може бути важливішим за інших. Проте якщо пацієнта не можна ефективно евакуювати з поля бою, відповідно в мобільному госпіталі не можна надати високоспеціалізовану медичну допомогу. Ваша праця дуже важлива і допомога, яку ви надаєте пораненим на полі бою (навіть просте забезпечення прохідності дихальних шляхів чи інші базові заходи для підтримки життєдіяльності), надзвичайно потрібні для допомоги пацієнтам та досягнення найкращих результатів їх лікування. Часто вам випадає найважча робота; медичні засоби, описані в цьому посібнику, є лише початком і ваша праця тільки розпочинається.

Я дякую вам, ваша батьківщина дякує вам, а ваші пацієнти будуть вам вдячні.

Джон Квінн (Dr. John Quinn), MD, MPH, EMT-Paramedic

Маріуполь і Слов’янськ, жовтень 2014 р.

ЗМІСТ

Передмова. 2

Абревіатури та термінологія, яка використовується у посібнику. 9

Вступ. 13

Тактика і медицина. 13

Військово-польова медицина: статистичні дані 14

Травма на полі бою – найкраща лікувальна тактика. 15

Золота година. 16

Роль та завдання команд для надання допомоги пораненим на полі бою.. 16

Дії при сутичці з ворогом.. 18

Висновки. 18

Джгут – катастрофічна кровотеча.

Робота з джгутами.

Накладання джгута CAT.

Використання та зберігання джгута у тактичній обстановці

Допомога після накладання джгута та повторний огляд.

Ушкодження нервів.

Причини ушкодження нервів при використанні джгута.

Запобіжні заходи.

Пост-турнікетний (пост-джгутовий) синдром..

Причини.

Компартмент-синдром (див. також розділ «Циркуляція»)

Біль при використанні джгута.

Висновки.

Накладання шин та пов'язок.............................................................

Дихання та дихальні шляхи.......................................................................................

Скорочення до розділу лікування ран.

Лікування ран.

Перев’язування та зашивання ран.

Фізичний склад хірургічної нитки.

Нитки, які розсмоктуються.

Нитки, які не розсмоктуються.

Нитки природного походження.

Синтетичні нитки.

Плетені нитки.

Монофіламентні нитки.

Як вибрати шовний матеріал.

Шкіра.

Зашивання рани — маніпулювання тканинами.

Техніка накладення швів.

Вузли.

Загальні принципи обробки, зашивання рани та зняття швів.

Тромбоз глибоких вен (флеботромбоз)

Посттравматична легенева емболія.

Дисеміноване згортання крові (ДВЗ-синдром)

Евакуація.

Вступ.

Цілі попереднього планування.

Транспортування пацієнта.

Типи зв’язку (залежно від місцезнаходження)

Медична евакуація – необхідна інформація.

Тривалий догляд за пораненим..

Запобіжні заходи.

Закріплення крапельниць та іншого обладнання (О₂ тощо)

Накладання шийного коміра.

Спинні дошки (та положення пацієнта)

Карта пораненого.

Сортування.

Безпека роботи з гелікоптером..

Аналіз медичного ризику.

Елементи аналізу медичного ризику.

Тривалий догляд за пацієнтом..

Кровообіг............................................................................................

ПРЕПАРАТИ – МЕДИЧНА СУМКА.

Морфіну гідрохлорид (ін’єкційний)

Діазепам (ін’єкційний)

Диклофенак натрію (ін’єкційний)

Альбутерол.

Натрію бікабонат.

Лідокаїну гідрохлорид (2%)

Цефтріаксон (Роцефін)

Налоксону гідрохлорид (400 мкг)

Трамадол (ін’єкційний)

Вода для ін’єкцій (5 мл ампули)

Кальцію хлорид (10%)

Натрію бікарбонат (ін’єкційний)

Натрію хлорид (0, 9%)

Адреналін (1: 1000)

Прометазин (Фенерган)

Ондастерон (Зофран)

Атропін.

Транексамова кислота (ТЕК)

Гекстенд (пакет 500-1000 мл)

Лоперамід (ПО)

Бензилпеніцилін (600 мг у флаконі)

Еноксапарин натрію (Ловенокс)

Кетамін.

Абревіатури та термінологія, яка використовується у посібнику

Джгути:

CAT – combat application tourniquet –джгут

CAT rubber tourniquet – гумовий джгут, джгут Есмарха

extremity/limb - кінцівка

wounds not amenable to tourniquets – рани, на які не можна накласти джгут

circumferential pressure – окружний тиск

apply a tourniquet – накласти джгут

radial/femoral pulse – радіальний/стегновий пульс

carotid artery – сонна артерія

windlass – закрутка CAT

windlass clip – «ріжки» джгута CAT

amputation – відірвана кінцівка

post tourniquet application issues – ускладнення після використання джгута

nerve injury – пошкодження нервів

compartment syndrome – синдром тривалого стискання

crush injury – роздавлення тканин

reperfusion - реперфузія

tranexamic acid – транексамова кислота

neuromuscular injury – нейром’язові ушкодження

irreversible ischemic damage – незворотні ішемічні ушкодження

Евакуація:

casualty – поранений

litter – носилки

stretcher – носилки, також на колесах та в транспорті

high/low profile – високо/низько триматися (про способи евакуації)

extraction – витягування, евакуація

NATO 9 Line – форма запиту про медичну евакуацію

c-collar – шийний комір

c-spine (cervical spine immobilization) – стабілізація шийного відділу хребта

Casualty card – карта пораненого

Відновлення прохідності дихальних шляхів:

pulse oximetry - пульсоксиметрія

suction – аспірація, відсмоктування

nasopharyngeal airway – назофарингіальний повітровід

pleural decompression – плевральна декомпресія

decompression needle – голка для декомпресії

gauge [geidz]- розмір

tension pneumothorax – напружений пневмоторакс

pleura - плевра

sucking chest wound – відкрита рана грудної клітки

penetrating wound – відкрита рана

airway obstruction – порушення прохідності дихальних шляхів

intercostals space – міжреберний простір

midclavicular line – середньоключична лінія

axillary - підпахвовий

catheter – катетер

burp a chest seal – на секунду припідняти наліпку, щоб випустити повітря

airtight – герметичний

windpipe – трахея

chest tube - плевральна дренажна трубка

tracheal deviation – зміщення трахеї

superior aspect – верхній край

neurovascular bundle – нервово-судинний вузол

lung laceration – розрив легені

Бандажі:

desmurgy – десмургія, наука про перев’язки

dressing – пов’язка

compression bandage – стискуюча пов’язка

pack a wound – затампонувати рану

point of bleeding – точка кровотечі

shredded artery – розірвана артерія

retract ‐ втягуватися

splint – шина, накладати шину

suturing – накладання швів

fasciotomy ‐ фасцитомія

pain management ‐ знеболювання

pulmonary embolism – легенева емболія

DVT – deep vein thrombosis – тромбоз глибоких вен

Кровообіг:

piggy back lines – система внутрішньовенного введення з V‐ подібним розгалуженням для підключення додаткового флакона або пакета з ліками

saline lock – перфузійний катетер, заповнений фіз. розчином

IV – intravenously ‐ внутрішньовенно

IO – intraosseous infusion – внутрішньокісткове введення

alcohol prep – спиртова салфетка

vial – [vaiel] – ампула, флакон, пробірка (з гумовою кришкою для шприца)

gauze pad ‐ марлева салфетка

preservative‐ free – без консервантів

transparent – прозорий

semi‐ permeable ‐ напівпроникний

flush solution – розчин для промивання крапельниці

normal saline or sodium chloride – фізрозчин або хлорид натрію

flush – промивати систему

sharps container – контейнер для голок

prime tube – заповнити систему розчином

roller clamp – колісний замок (на системі)

dependent position – опущена рука

capillary refill ‐ наповнення капілярів

dilate – розширяти

occlude – перетискати

engorgement of vessel – розширення судин; прилив крові

dominant arm – ведуча рука

antecubital fossa – ліктьова ямка

sclerotic vein – склеральна, тверда вена

dialysis AV fistula – діалізна артеровенозна фістула

taut – натягнутий

bevel – зріз голки/катетера

forefinger – вказівний палець

plastic hub – пластикова частина голки/катетера

resilient – гнучкий, еластичний

venipuncture – венопункція, прокол вени

flashback – кров, що появляється у голці при попаданні у вену

tilt – нахил

stationary – стабільний

stylet – зонд

cannula – катетер, каню ля

wheal – пухир

diaphoretic – потогінне

acute care – невідкладна допомога; інтенсивна терапія

roller gauze – марля, скручена в моток

arm board – спеціальна дощечка‐ фіксатор для

IV alcohol swab – тампон або салфетка, просочені спиртом

aspirate – витягувати, відсмоктувати

clamp – перетискати

patent IV site – відкрите місце доступу

adverse reaction – побічний ефект

blanching – побіління шкіри

erythema – почервоніння

disruption of sensation – порушення чутливості

numbness – нечутливість, оніміння

tenderness – хвороблива чутливість

edema – [idi: me] – набряк

exudates – випіт, ексудат; рідина, що виділяється з рани

basal body temperature – основна температура

Перелік абревіатур

ACLS – Advanced Cardiac Life Support

ALS – Advanced Life Support

APC – Armored Personnel Carrier

ATO – Antiterrorist Operation, also referred to as theatre of military operations

BLS – Basic Life Support

CLS – Combat Life Saver

CAMTS – Commission on Accreditation of Medical Transport Systems

CASEVAC – casualty evacuation

CAT – combat applied tourniquet

CCP – Casualty Collection Point

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

COB – Contingency Operating Base

CSH – Combat Support Hospital/Combat Surgical Hospital

CT – computed tomography

EU – European Union

eFAST – Expanded Focused Assessment with Sonography in Trauma

FAST – Focased Assessment with Sonography in Trauma

FOB – Forward Operating Base

IFAK – Individual (improved) First Aid Kit

ICRC – International Committee of the Red Cross

ICU – Intensive Care Unit

IO – intraosseous access

ITLS – International Trauma Life Support

MEDEVAC – medical evacuation

MOI/MoI – Mechanism of Injury

MOT/MoT – Mechanism of Trauma

MTA – Medical Threat Assessment

MRI – Magnetic Resonance Imaging

MTF – Medical Treatment Facility

NATO – North Atlantic Treaty Organization

NCD – non‐ communicable disease

OCHA – United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs

PHTLS – Prehospital emergency trauma life support

PMS – pulse, motor and sensory

POC – Point of Contact

PPE – Personal Protective Equipment

PTSD – Posttraumatic stress disorder

SBU – Security Service of Ukraine

SOB – Shortness of Breath

SF – Special Forces

TBSA – Total Body Surface Area (represented as a percentage (%))

WHO – World Health Organization

WP – white phosphorous

Вступ

Багато найкращих людей загинули на війні, щоб забезпечити вас знаннями та даними, поданими в цьому посібнику. Їх жертва переступає межі простору і часу, щоб забезпечити нас найкращим досвідом у галузі військово-польової медицини. Інформація, подана нижче, відображає сучасну медичну практику, яка базується на даних, накопичених під час війни в Іраку та Афганістані. По своїй природі ці конфлікти можуть відрізнятися від війни, яка ведеться із сепаратистами та російськими військами методами антитерористичної операції (ATO). Методи ведення війни можуть змінюватися дуже динамічно разом з швидким набуттям досвіду в військово-польовій медицині.

Тому ми просимо усіх медичних працівників ділитися інформацією на сайті medsanbat.info та на нашій сторінці у Facebook про втрати залежно від локалізації рани, специфіку отриманих травм, місце перебування, використані медикаменти і потребу в медичному забезпеченні, результати лікування пацієнтів та іншою медичною інформацією. Такий зворотній зв'язок дозволяє нам краще підготувати навчальні матеріали і підібрати медичне забезпечення, щоб вони найкраще відповідали характеру поранень цієї війни. Такі дані також дозволять дослідникам узагальнити природу травм та поранень, щоб підібрати краще обладнання і краще зрозуміти ворога.

Для вивчення цього поглибленого курсу Військової медицини спочатку треба оволодіти навичками згідно програми «Порятунок життя під час бою» (Combat Life Saver (CLS), «Тактична допомога пораненим у бою» (Tactical Combat Casualty Care (TCCC)) або аналогічної програми. Знання основ військово-польової медицини дозволить глибше зрозуміти зміст програми «Військово-польова медицина на полі бою» і вивчити складнішу патологію — вищому рівню надання медичної допомоги може передувати лише добре знання основ підтримки життєдіяльності та медичної допомоги. Важливо зазначити, що для вивчення всесторонньої медичної програми потрібно витратити до трьох років. Наша модульна програма коротша і фактично є базовим курсом, після закінчення якого студентам треба тривалий час далі вчитися і тренуватися. Для продовження медичної освіти на сайті medsanbat.info постійно оновлюється список корисних навчальних ресурсів та матеріалів. Ця медична інформація, яка знаходиться у вільному доступі, дозволить поглиблювати і оновлювати ваші знання по мірі того, як розширюється спектр медичної літератури, і пропонує новий погляд на лікування пацієнтів.

Тактика і медицина

Догляд за пораненими на полі бою полягає у виборі найоптимальнішої комбінації належної медичної практики і адекватної тактики невеликих військових підрозділів. Специфіка надання медичної допомоги залежить від тактичної ситуації на полі бою, характеру отриманих поранень, рівня знань та навичок медпрацівника, який перший контактує з пораненим, та наявного медичного обладнання (Savitsky and Eastbridge, 2012). На відміну від відділення невідкладної допомоги в лікарні, мета роботи якого полягає в лікуванні хворого, догляд за пораненими на полі бою є лише частиною завдання військового підрозділу, відповідно мобільним підрозділам може бути важко розділити продовження бойових дій та догляд за пораненими і забезпечити їх ефективність. Для забезпечення ефективної медичної допомоги на полі бою критично важливі тренування та планування.

Військово-польова медицина: статистичні дані

Приблизно 90% смертельних випадків на полі бою трапляються до того, як пораненого буде доставлено до лікувального закладу; у багатьох випадках смерті не можна запобігти за допомогою медичного втручання (тобто важка травма голови і політравма) (Kotwal, 2011). Поранених, які не померли відразу, можна ефективно лікувати і транспортувати, дотримуючись стандартів «Тактичної допомоги пораненим у бою» (Tactical Casualty Combat Care, TCCC) і «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS). Доля поранених часто залежить від особи, яка буде першою надавати медичну допомогу; у будь-якій системі військової медицини медик на полі бою відіграє фундаментальну роль у забезпеченні допомоги пораненим. Пам’ятайте, що сила полягає в чисельності і медик може бути пораненим або відсутнім, тому перехресне тренування відіграє важливу роль в успішному виконанні військового завдання. Воюйте, коли ви вчитеся, і вчіться, коли ви воюєте; будьте спроможними виконати роботу тих, хто по ієрархії знаходиться рівнем вище і нижче від вас. Війна — дуже динамічне середовище; єдиною константою є постійні зміни.

Медики на полі бою повинні розглядати як медичні, так і тактичні перспективи на фоні наявної ситуації. Військовий медик на полі бою дбає про пораненого, а командир — про всю місію підрозділу. Основа успішного завершення місії — добра групова тактика: хороше медичне забезпечення, вища вогнева міць та усунення загроз зі сторони ворога до початку надання допомоги. Інтервенції, виконані з медичної точки зору коректно, але невчасно під час бою, можуть призвести до подальших жертв і провалу місії.

На сайті medsanbat.info ви можете ознайомитися з повною версією посібника «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та іншими матеріалами, у яких подано необхідні медичні навички та алгоритми, яких треба дотримуватися при наданні медичної допомоги на полі бою. Як вказано в багатьох посібниках, летальні втрати під час сучасних військових конфліктів останнього десятиліття можна згрупувати так:

Таблиця. Смертність від усіх причин під час сучасного бою (дані Армії США, 2010 р.)

Доведено, що приблизно 15% цих втрат, які настали до поступлення пораненого до медичного закладу, можна було б запобігти, якщо відразу були б прийняті необхідні заходи: зупинка масивної кровотечі, усунення проблем з дихальними шляхами, накладення герметичної пов’язки при відкритому пораненні грудної клітки, усунення напруженого пневмотораксу за допомогою декомпресійної голки і, при можливості, дренування грудної клітки.

Основні принципи, подані в навчальній програмі «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS), «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та в цьому курсі «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic), можна застосувати лише тоді, коли на місці є медичне обладнання та персонал, навчений ним користуватися. Багато заходів, таких як зупинка масивної кровотечі, усунення проблем з дихальними шляхами, первинне обстеження, накладення шин, можна виконати за допомогою найпростішого обладнання. Проте стандартна індивідуальна аптечка першої допомоги (Individual First Aid Kit, IFAK), запропонована навчальним курсом «Порятунок життя в бою» (Combat Life Saving Care, CLS), «Основні принципи тактичної допомоги пораненим у бою» (Army Tactical Combat Casualty Care, TCCC), забезпечує максимум переваг невеликим коштом, потребує мінімального навчання і зумовлює мінімальне навантаження для військових підрозділів. У курсі «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic) індивідуальна аптечка є інтегральною частиною системи надання допомоги при травмах.

Мета цих навчальних програм полягає в зменшенні смертності та хворобливості, викликаних пораненнями на полі бою. Запропоновані стандарти не повністю відповідають стандартам, запропонованим Міністерством оборони для учасників бойових дій.

Травма на полі бою – найкраща лікувальна тактика

Під час військових операцій приблизно у 80% випадків смерть настає протягом перших 30 хвилин після отримання поранення, коли часто єдина доступна медична допомога — це самодопомога або допомога товариша (Bellamy, 1987). За допомогою індивідуальних аптечок (IFAK), медичної сумки і тренування за програмою «Військово-польова медицина на полі бою» (Combat Medic) можна значно посилити боєздатність підрозділу.

Зараз військові операції в зоні АТО виконують розсереджені по місцевості, незалежні один від одного підрозділи, які діють далеко від дружніх медичних закладів, а транспортування поранених тривале і буває із запізненнями. Різко обмежений час, кількість медичного персоналу і обладнання для лікування важких травм. Ця ситуація особливо серйозна, враховуючи обмежений термін часу до настання смерті, який дається для надання медичної допомоги при серйозних ранах і пораненнях. Кількість медичного транспорту для надання невідкладної допомоги та реанімобілів дуже обмежена, їх парк потребує розширення згідно з міжнародними стандартами. Цей посібник по військово-польовій медицині на полі бою дасть можливість досвідченому практику лікувати та стабілізувати пацієнта протягом 72 годин, якщо це клінічно можливо.

Історично приблизно 20% поранених солдатів помирають під час бою і 90% з них помирає до того, як отримають допомогу в медичному закладі (Bowen and Bellamy, 1998). Щоб їх врятувати, медичну допомогу слід надавати негайно і необхідному об’ємі. Після травматичних поранень смерть настає в результаті крововтрати, яка призводить до гіповолемічного шоку, низького об’єму циркулюючої крові та поліорганної недостатності.