Герти К

Миссис К. родилась в Нью-Гэмпшире в 1908 году младшим ребенком в гармоничной, дружной и спаянной семье. У нее было счастливое детство без невротических стрессов или значительных трудностей, она легко сходилась с подругами, хорошо училась в школе и до замужества, то есть до двадцати пяти лет, работала машинисткой и стенографисткой. Она обладала превосходным здоровьем, жила полной жизнью и воспитывала троих детей. Однако вскоре после тридцать восьмого дня рождения у миссис К. появилась дрожь в обеих руках, которую сперва приписали действию жестокой нью-йоркской зимы, но несколько дней спустя врачам стало ясно, что тремор имеет паркинсоническую природу. Последующие шесть лет болезнь прогрессировала быстро и беспощадно, проявляясь сочетанием тремора, ригидности, акинезии, пульсий, а также профузной потливостью и себореей.

К сорока четырем годам миссис К. стала полностью обездвиженной, утратив способность говорить. Тремор и ригидность можно было в какой-то степени устранить атропиноподобными средствами, но сделавшие ее полной инвалидкой акинезия и афония на них не реагировали. Несмотря на большие трудности и необходимость практически круглосуточного ухода, преданная семья держала миссис К. дома на протяжении следующих десяти лет (до 1962 года).

При первичном осмотре в 1966 году были выявлены дистонические контрактуры во всех конечностях, а вся мускулатура была поражена тяжелой ригидностью. Больная была способна на шепотную речь, которая давалась ей ценой больших усилий. Но мне стало ясно, что она превосходно понимает все сказанное ей. Миссис К. не выглядела инертной и безразличной и ареактивной (подобно, скажем, миссис Б.), но создавала впечатление напряженной внутренней активности, неподвижной и замкнутой в самой себе. Глаза миссис К. сияли напряженным спокойствием, словно она рассматривала прекрасную картину или мирный красивый ландшафт. Было такое впечатление, что она не инертна, а очень сосредоточенна.

Этой больной я назначил леводопу в середине июня 1969 года. Она оказалась заметно чувствительной к лечению и на дозе всего 1 г в сутки продемонстрировала поразительное восстановление речи и способности к любым движениям, равно как и не менее поразительное уменьшение ригидности и саливации [Лоуренс Векслер, посетивший «Маунт-Кармель» в 1982 году, записал следующий разговор с Герти К.: //Векслер. Вы помните, как это с вами произошло? //Герти. О да. //Векслер. На что это было похоже? //Герти. Я вдруг заговорила. //Векслер. Вы помните свои первые слова? //Герти. О да. //Векслер: И что же это были за слова? //Герти. Ого! Я говорю! ]. При увеличении дозы до 1, 5 г в день голос миссис К. обрел прежние звучность и тембр с одновременным восстановлением интонаций и модуляций. Восстановилась и физическая сила, в такой степени, что больная могла теперь самостоятельно есть и переворачивать книжные страницы, хотя это давалось ей с трудом из-за необратимых контрактур в кистях. Настроение оставалось ровным, счастливым и уравновешенным, без малейшего намека на сумасбродство или эмоциональную нелепость. Во время этого тихого, спокойного периода миссис К. была способна свободно говорить впервые за последние двадцать лет. В это же время она описала мне состояние, в каком пребывала все это долгое время.

Она говорила, что это было время великого «внутреннего успокоения», какого-то «согласия». Внимание было привлечено к какому-либо предмету, попавшему в ее поле зрения. Она чувствовала себя полностью поглощенной и с головой ушедшей в восприятие поз, восприятий и чувств: «Мой разум был похож на застоявшийся пруд, отраженный в самом себе». Миссис К. проводила часы, дни и даже недели, вспоминая мирные сцены своего детства: она снова лежала на солнышке, дремала в лугах или купалась возле дома в ручье. Эти поистине аркадские сцены могли представляться ей бесконечно в соответствии со спокойным и целенаправленным складом ее ума. Миссис К. добавляла при этом, что всегда отличалась живым воображением и умела ясно рисовать в сознании яркие картины, и эта живость только усилилась на фоне неподвижной сосредоточенности, сопровождавшей ее паркинсонизм. Она подчеркнула, что чувство времени и длительности глубоко изменилось в течение двух предшествовавших десятилетий и что, хотя она отчетливо понимала, что происходило вокруг и всегда знала «какое сегодня число», у нее не было реального чувства происходящего, напротив: преследовало ощущение, что время остановилось и каждый момент ее существования — простое повторение предыдущего.

Через четыре недели после начала лечения леводопой реакции больной стали менее благоприятными: появились непреодолимые импульсы хватания и глотания, а также приступы паркинсонизма и афонии после каждого возникновения таких импульсивных побуждений. Чувствуя, что миссис К. неумолимо движется к развитию тяжелых патологических реакций, я решил на несколько дней отменить леводопу. Как только препарат был отменен, миссис К. впала в тяжелейший паркинсонизм. На этот раз к клинической картине добавились весьма глубокая депрессия и сомноленция, чего не было в исходной картине заболевания.

Снова начав лечение леводопой в конце июля, мы не смогли добиться того прекрасного ответа, какой получили, назначив первый курс лечения всего за один месяц до этого. Попытавшись восстановить первоначальный ответ на лечение, мы добавили небольшую дозу (100 мг два раза в день) амантадина к одному грамму леводопы, которую она получала. Добавление амантадина оказало до этого благоприятное воздействие на нескольких похожих больных. На этот раз, правда, эффект добавления оказался катастрофическим. Через три часа после приема первой дозы больная пришла в неистовое возбуждение, у нее появились бредовые галлюцинации. Последовали восклицания: «На меня едут машины, они раздавят меня! Они уже меня давят!» От ужаса голос стал пронзительным и визгливым, она мертвой хваткой вцепилась в мою руку. В этот момент она видела какие-то лица, «какие-то выскакивающие и пропадающие маски». Эти маски дразнили ее, насмехались над ней и громко и издевательски что-то кричали, строя насмешливые рожи. Временами, однако, она вдруг начинала восхищенно улыбаться, восклицая со слезами умиления и восторга: «Смотрите, смотрите, какое прекрасное дерево!»

Но вообще это было состояние полной дезорганизации, галлюцинаторной паранойи с множественными лилипутскими галлюцинациями и страшными звуками. Приступ сопровождался ритмической трясучкой головы из стороны в сторону и таким же ритмичным высовыванием языка. Больная громко кричала, появились тикоподобные движения глаз. Эти галлюцинации и движения достигали апогея, если миссис К. оставляли одну или выключали в палате свет. Присутствие знакомых и дружественных людей, тихий ласковый разговор или держание ее за руку могли на короткое время — секунды или минуты — избавить ее от тягостных переживаний и восстановить сознание.

Хотя леводопа и амантадин были немедленно отменены после начала приступа, это состояние упорно держалось более трех недель, в течение которых только большие дозы седативных препаратов и транквилизаторов могли уменьшать возбуждение.

В сентябре это бредовое состояние внезапно разрешилось, оставив по себе миссис К. совершенно измотанной и оцепеневшей, хотя и вполне разумной. Из бесед с больной стало ясно, что она не сохранила осознанных воспоминаний о том необычном состоянии, в каком пребывала и признаки которого были столь явными на протяжении предшествующих трех недель [Можно задать правомерный вопрос, не сохранила ли миссис К. неосознанные воспоминания об этом времени, вытесненные из сознания из-за их пугающей и травматической природы (такие ложные амнезии, или подавление памяти, встречаются нередко после страшных событий, к которым, несомненно, относятся и жуткие психозы). Возможно, в ее амнезии присутствовал и этот элемент, но мне более предпочтительным кажется другое объяснение: миссис К., предположив, что у нее не было психоза или криптоамнезии, не сохранила воспоминаний о трех неделях именно потому, что это был не психоз, а бредовое, делириозное состояние.].

В начале октября мы осторожно попытались снова назначить миссис К. леводопу, ограничившись на этот раз дозой в четверть грамма в сутки. У больной немедленно восстановились голос и мышечная сила, но появилось и новое расстройство — внезапные тикоподобные толчки и удары по воздуху, словно она защищалась от досаждающих ей комаров или мух.

Через десять дней у больной вновь развился галлюцинаторный делирий. Наступление делирия совпало с внезапным прекращением тика, и это позволило предположить, что последние были своеобразным громоотводом, который сравнительно безвредным путем разряжал ее возбуждение. Леводопа была немедленно отменена, но это не устранило возбуждения. Нам пришлось поставить ограждение на койку и установить постоянный сестринский пост, чтобы больная не нанесла себе увечий в крайнем возбуждении. В ночь на 10 октября, когда сестра на минуту покинула палату, миссис К. испустила крик ужаса, перелезла через ограждение и тяжело упала на пол, сломав при этом оба бедра и таз.

Все следующие месяцы были временем великих физических и моральных страданий для миссис К. Ее мучили сильные боли от переломов, на крестце возникли пролежни, которые приходилось очищать и промывать несколько раз в день. Она потеряла в весе сорок фунтов, усугубились дистоническая ригидность и контрактуры. И наконец, ее продолжали мучить страшные галлюцинации (это продолжалось пять месяцев после отмены леводопы).

К лету 1970 года худшее для миссис К. миновало. Пролежень на крестце зажил, ригидность и контрактуры стали менее выраженными, и, что более важно, постепенно пошли на убыль галлюцинации и делирий.

Когда периоды бредовых галлюцинаций стали укорачиваться, а периоды просветления удлиняться, миссис К. с тоской заметила: «Все они теперь исчезают. Все эти маленькие человечки и другие вещи, составлявшие мне компанию. Теперь я снова стану собой». Но этому не было суждено сбыться.

На следующий день после того, как делирий закончился, больная испытала странное ощущение, лежа в постели. Все началось со зловещего предчувствия, что должно случиться нечто экстраординарное. Повинуясь непреодолимому импульсу, больная выглянула в окно и, к своему изумлению, увидела там мужчину в маске, карабкающегося по пожарной лестнице. Когда он добрался до окна, то ткнул тростью в ее направлении, что наполнило больную ужасом. После этого он «дьявольски ухмыльнулся» и спустился вниз, захватив с собой пожарную лестницу. Именно это указало миссис К., что у нее было «видение» и что в системную галлюцинацию вошел не только он, но и пожарная лестница.

Когда миссис К. описывала мне это событие, она вся дрожала от страха, но тем не менее выказывала явное облегчение, демонстрируя его манерами и выбором слов.

На следующий вечер человек в маске снова появился на пожарной лестнице. На этот раз он подобрался ближе и при этом действовал тростью не только угрожающе, но и бесстыдно-нахально. На третий день миссис К. решилась «объясниться» со мной. «Вы не можете меня обвинять, — сказала она. — У меня ничего не было последние двадцать лет, и я не собираюсь делать ничего такого теперь, вы же понимаете. Вы не можете запретить невинную галлюцинацию такой подавленной и расстроенной старушке, как я!» Я ответил в том духе, что если ее галлюцинация приятна и поддается контролю, то это, учитывая сложившуюся ситуацию, не такая уж плохая идея. После этого паранойя окончательно исчезла, а галлюцинация стала чисто дружеской и даже амурной. Больная относилась к ней с юмором, тактом и полностью владея собой — она никогда не позволяла галлюцинации являться раньше восьми вечера и не разрешала ей задерживаться дольше чем на тридцать — сорок минут. Если у нее допоздна засиживались родственники, она вежливо, но твердо объявляла, что с минуты на минуту ожидает посещения одного джентльмена из города и что он почувствует себя уязвленным, если она заставит его слишком долго ждать на улице.

Миссис К. жива и чувствует себя настолько хорошо, насколько позволяет тяжесть ее заболевания. Взгляд ее вновь обрел глубокий покой и безмятежность, и она по-прежнему черпает силу в бесконечных воспоминаниях о сценах из раннего детства. Единственным изменением по сравнению с состоянием до начала приема леводопы является обретенная любовь, внимание и невидимое присутствие галлюцинаторного джентльмена, который преданно навещает ее каждый вечер.