Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ .

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ М.С.

В соответствии с законом в системе мед. страхования взаимодействуют различные субъекты, являющиеся юридическими лицами. Их статус и взаимоотношения определены перечнем прав и обязанностей. Центральным субъектом мед. страхования является пациент, представленный в законе как «гражданин». Реализация его прав, обеспечивающих гарантированное получение мед. помощи – бесплатной, ограниченно платной, позволяющих свободно выбирать мед. организацию, мед. учреждение и врача, контролировать качество мед. обслуживания, выступает основной задачей мед. страхования. В соответствии с этим определен характер деятельности остальных субъектов М.С. /страхователей, страховых мед. организаций, мед. учреждений/. Их взаимоотношения урегулируются соответствующими договорами: между страхователем и страховой мед. организацией, СМО и мед. учреждением. В соответствии с договорами М.С. осуществляется финансирование мероприятий по оказанию мед. помощи и оказание ее гражданам. Кроме того, заключение договора обеспечивает юридическую сторону отношений субъектов М.С. / условия, ответственность и т.д./.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ М.С.

Предполагают коренные преобразования в системе охраны здоровья населения: децентрализацию управления здравоохранением., появление новых организационных форм и структур., активное влияние потребителей на организацию мед. помощи., внедрение механизмов, позволяющих контролировать и улучшать качество мед. обслуживания., широкое использование новых, нетрадиционных форм мед. помощи, коренные изменения кадровой политики здравоохранения/ перехода к оказанию мед. помощи врачам общей практики – семейным врачам/.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ М.С.

Первоочередным условием при становлении системы М.С. граждан является изменение механизмов финансирование здравоохранения. Это позволяет значительно увеличить объем расходов на мед. обслуживание пациентов. Финансирование здравоохранения в условиях БСМ осуществляется их двух основных источников:

Отчисление из гос. бюджета.

Страховые взносы, представляющие собой отчисления от фонда заработной платы в размере 2, 8% на мед. обслуживание работающего населения и отчисления органов исполнительной власти на мед. обслуживание неработающего населения.

Определения понятий: медицинское страхование, страховой случай, объект медицинского страхования страховой риск.

Мед. страхование – форма социальной защиты населения в охране здоровья.

Страховой случай – возникновение у застрахованного лица острого заболевания обострения хронического заболевания, увечья или других состояний, требующих мед.помощи.

Объект мед.страхования – страховой риск, связанный с денежными затратами на оказание мед.помощи при возникновении страхового случая.

Страховой риск – возможность для каждого гражданина заболеть, получить травму и т.д., что приведет к необходимости обращения за мед.помощью.

Цель мед.страхования – гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получения мед. помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Основными видами мед.страхования являются обязательное и добровольное. Обязательное /ОМС/ - всеобщее для всего населения РФ. Реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное /коллективное и индивидуальное/ - обеспечивает получение дополнительных мед. и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Осуществляется на основе специально разработанных мед.учреждениями программ добровольного МС.

Субъекты МС – непосредственные участники МС, взаимодействующие в данной системе. К ним относятся: гражданин-пациент, страхователь, страховщик /Страховая мед.организация/, мед.учреждения. Страхователь – юридическое или физическое лицо, обеспечивающее финансовую сторону М.С. Для работающего населения – предприятия, организации, учреждения /работодатели/. Для неработающего – органы исполнительной власти /Сов.мин., местная администрация краев.областей, районов, городов/.При добровольном МС. – отдельные граждане или предприятия.Страховщик – СМО имеющая лицензию на право заниматься М.С. Мед.учреждения – ЛПУ осуществляющие мед.обслуживание населения в соответствии с договором на М.С.

Договор – юридическое соглашение между субъектами мед.страхования: страхователем и СМО, между СМО и мед.учреждением.

Содержит:

наименование сторон

сроки действия

численность застрахованных

размер, сроки и порядок внесения страх.взносов

перечень мед.услуг

права, обязанности и ответственность сторон.

Страховой мед.полис – документ, который получает каждый гражданин на основании договора медицинского страхования. Гарантирует оказание мед.помощи в рамках программы ОМС на всей территории России.

Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию взносов на ОМС, финансирование ОМС.

Федеральный /ФФОМС/ - по аналогии с ТФОМС, осуществляет защиту интересов граждан в системе ОМС, выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению программ ОМС, финансирование целевых программ в рамках ОМС /кадры, МТБ/.

Ассоциация врачей – общественная организация создаваемая в целях защиты прав мед.работников, их постдипломной подготовки. Принимает участие в лицензировании и аккредитации мед.учреждений, разработке территориальных программ по ОМС и разработке профессиональных стандартов /МЭСов/.

Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения /лицензии/ на право заниматься определенными видами мед.деятельности.

Аккредитация – определение соответствия ЛПУ установленным профессиональным стандартам по оказанию мед.помощи и услуг по основным аспектам: кадры, МТБ, условия работы, правила ТБ и ППБ. Лицензирование и аккредитация проводятся с целью определения возможностей ЛПУ реализовать МЭС.

МЭС – перечень мероприятий по оказанию мед.помощи населению разработанный для отдельного заболевания или группы однотипных заболеваний с учетом тарифов на мед. услуги. МЭС позволяют определить необходимый объем мед.помощи /диагностика, лечение, конечный результат/ и ее стоимость в рамках программ МС. граждан.

Общие положения Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Краевая Программа разработана исходя из нормативов, а также фактических объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Краевая Программа обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантированных видов и объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной ме6дицинской помощи.

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи включают:

· Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов.

· Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению края за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень мероприятий, финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

· Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

· Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств краевого бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Свободный расчет объемов и стоимости краевой Программы.

· Объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований.

· Планы-задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах.

· Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий.

· Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Красноярского края.

· Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости краевой Программы.

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, осложнениями беременности и при родах.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции больного по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностических мероприятий, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе и детских специализированных санаториев.

4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов, при плановой госпитализации с целью проведения лечения, диагностических мероприятий и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.