А. Данные расспроса больного

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст, пол

3. Национальность

4. Образование

5. Название предприятия или учреждения (где работает больной)

6. Занимаемая должность

7. Место постоянного жительства

8. Дата поступления в клинику

9. Дата выписки из клиники

10. Диагноз в направительном документе

11. Предварительный диагноз

12. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

II. ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫМ

1. Основные - жалобы, с которыми больной обратился к врачу и которые характерны для данного заболевания.

Методика определения основных жалоб:

А) выяснение жалоб, т.е. ответ больного на вопрос: «на что Вы жалуетесь?»

Б) детализация жалоб

В) дополнительный опрос больного врачом по интересующей его системе.

2. Дополнительные – жалобы, которые с помощью дополнительного опроса больного по всем системам:

Cердечно-сосудистая система

1. Одышка; постоянная (в покое) или наступающая при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре. Приступы удушья, время, обстоятельства их появления и поведение больного при этом.

2. Сердцебиение; характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).

3. Ощущение перебоев сердца.

4. Боли в области сердца; постоянные или с приступами; локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.). Характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски и страха); интенсивность и иррадиация, продолжительность, частота, причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д., или же беспричинные); поведение больного во время приступов болей.

5. Бывают ли отеки на ногах или других местах и время их появления.

6. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

7. Явления спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого» пальца т.д.

Органы дыхания

1. Кашель: с мокротой или сухой: время проявления кашля (утром, вечером, ночью), постоянный или периодами.

2. Мокрота: количество и колебание выделения ее в течении суток: характер и цвет мокроты: с запахом или без запаха.

3. Кровохарканье: количество крови (прожилки или чистая кровь): цвет крови (алая, темная), частота кровохарканья.

4. Боли в груди или спине: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.), локализация, иррадиация, связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и т.д.