IV. Обследование больного лечащим врачом.

А.Самочувствие больного. Жалобы. Как их излагает - активно или пассивно.

Б.Субъективный анамнез. Следует указать, что в психиатрии намного важнее, чем в других областях медицины получение инфор­мации от близких родственников или других лиц хорошо знающих больного и хорошо к нему относящиеся. Необходимо учесть, что психически больные часто неадекватно проявляют имеющееся у них заболевание. Например, больной страдающий деменцией не всегда правильно дает себе отчет в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, пациент знает о своих про­блемах, но не раскрывает степень тяжести своего недуга. Это, например, касается лиц страдающих зависимостью от психоактивных веществ.

В истории болезни записи следует делать в одном и том же порядке. Это позволит врачу не забыть о важнейших вопросах, ко­торые необходимо зафиксировать в тексте и облегчит коллегам пользование этими записями.

Сбор анамнеза осуществляется по определенной схеме перечня тем, которые должны быть охвачены в ходе собеседования. Не сле­дует пренебрегать этой схемой - для начинающих врачей она послу­жит контрольным списком тех вопросов, которые необходимо выяснить для составления качественной и полной истории болезни, а для более опытных врачей следование схеме опроса послужит напомина­нием направления собеседования. Однако врач должен руководство­ваться здравым смыслом и научиться адаптировать вопросы в соот­ветствии с возникающими проблемами в процессе собеседования и особенностями личности испытуемого: его интеллекта, образования, тяжести заболевания и др.

Ниже нами приводится схема истории болезни. Для облегчения работы с ней схема представлена в виде списка заголовков и соответствующих пунктов. Представлены краткие комментарии, кото­рые следует изучать одновременно со схемой истории болезни.

а)семейный анамнез.

Наследственность. Сведения о здоровье родителей и родствен­ников. Не страдали ли родители и ли другие члены семьи психичес­кими заболеваниями, алкоголизмом, сифилисом, туберкулезом, особеннос­ти характера родителей и родных. Не отмечалось ли у чих страннос­тей в поведении. Не было ли в семье случаев самоубийства.

б) анамнез жизни.

Каким по счету родился больной. Возраст родителей к моменту рождения обследуемого. Не отмечались ли у матери во время бере­менности какие-либо заболевания, тяжелые психические травмы. Свое­временны ли были роды, как они протекали (наложение щипцов, патоло­гические роды).

Как шло психическое и физическое развитие больного с раннего возраста.На каком году начал ходить и говорить. Не было ли ночных страхов, ночного недержания мочи.

Когда появились первые признаки полового созревания. Поло­вая жизнь больного (половое влечение, начало половой жизни, особен­ности).

Воспитание и условия жизни больного.

Воспитание (правильное, баловали, не обращали внимания).

Учеба, когда началась, какова была успеваемость по различным предметам, какие учебные заведения окончил. Материально-бытовые условия жизни больного (бюджет семьи, квартира, культурная атмосфера семьи и др.).

Семейная жизнь больного. Когда вступил в брак, не было ли разводов, их причины. Удовлетворен ли семейной жизнью. Отношение больного к семье.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН.

Когда появились первые менструации, как они протекают, их регулярность, не сопровождаются ли нервными проявлениями. Сколько было беременностей, их течение. Не было ли искусственных или самопроизвольных абортов; мертворожденных. Как протекали роды:

нормально, патологически, с осложнениями. Количество детей, состо­яние их здоровья и умственного развития. Смертность детей и их причины.

ТРУДОВАЯ ЖИЗНЬ.

Профориентация. Цель жизни. Когда начал самостоятельно рабо­тать. Трудовая жизнь. Общий трудовой стаж. Сколько имел профессий и какие именно. Причины перемены профессий. Условия труда. Передвижение по работе. Инвалидность. Отношение к военной службе. Участие в Великой Отечественной войне. Поощрения и заслуги. Конф­ликты на службе. Данные врачебно-трудовой экспертизы и военно-врачебной комиссии.

Правонарушения. Судимость. Проходил ли судебно-психиатрическую экспертизу, ее заключение. Дисциплинарные взыскания.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Детские заболевания и их последствия. Инфекционные заболева­ния, болезни внутренних органов, нервные болезни. Не было ли психи­ческих потрясений, покушений на самоубийство; физические травмы, ранения, перенесенные операции. Реакция личности на эти заболева­ния. Курение. Отношение к употреблению алкогольных напитков (под­робно).

в)анамнез болезни.

Когда обнаружились первые признаки психического заболевания, как оно в дальнейшем развивалось. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные нарушения и даже периоды полного исчезновения болезненных расстройств. Отме­чались ли приступы возбуждения с агрессией или приступы тоскли­вости с покушением на самоубийство. Наблюдались ли галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые состояния, припадки. Лечился ли больной раньше в психоневрологических учреждениях, какова была оценка заболеваний. Чем непосредственно вызвано стационирование в кли­нику (повод для госпитализации).

В.Соматический статус.

Рост, телосложение (атлетическое, пикническое, астеническое, нормостеническое, физический инфантилизм, питание). Состояние кожных покровов и слизистых. Татуировка, ее характер. Данные иссле­дования внутренних органов, артериальное давление.

Г.Неврологический статус.

Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, на болевые раздражения).Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Симп­том Арджиль-Робертсона. Нистагм. Брюшные рефлексы. Сухожильные реф­лексы. Вазомоторные расстройства. Дермографизм. Речь. Дизартрия. Афазические нарушения. Расстройства почерка. Поза Ромберга. Походка.

Д.Данные лабораторных и специальных исследований.

Анализы крови, мочи, спинно-мозговой жидкости. Данные биохимических исследований. Дополнительные исследования специалистов (нев­ропатолога, офтальмолога, отолоринголога, психолога и др.). Данные ЭКГ, ЭЭГ, краниографии, эхоэнцефалографии и др.

Е.Психический статус.

При составлении психического статуса пользоваться описатель­ным методом; избегать психиатрических терминов.

I.Внешний вид больного в целом. Как доставлен больной в ка­бинет. Поза (стоит, сидит, встает, куда-то стремится), осанка, походка, выражение глаз. Мимика, движения, манера жестикуляции. Оп­рятность в одежде. Отношение к беседе, степень заинтересованности, сосредоточенности. Понимает ли содержание беседы и вопросов. Описание голоса (оттенок, модуляция), тембр (монотонный, громкий, звуч­ный, охрипший, крикливый, слезливый); темп речи, артикуляция. Сло­варный запас. Грамматический строй речи. Отразить отдельные слова и фразы в кавычках.

2.Сознание и его расстройства:

а) выключения сознания (оглушенность, обнубиляция, сопор, кома);

б) расстройства сознания, при которых отмечаются патологичес­кая продукция, аффектные нарушения, делириозное состояние, аментивное состояние, онейроид, сумеречное состояние, особое состояние сознания, (см. методики исследования).

3.Расстройства восприятия. Иллюзии. Галлюцинации (истинные, псевдогаллюцинации).Нарушение схемы тела. Деперсонализация. Дереализация.

4.Память и ее расстройства. Фиксационная память. Запасы памяти (ретенция).Репродуктивнаяпамять. Узнавание. Дисмнезии. Амнезии. Парамнезии. Корсаковский тип расстройства памяти.

5.Внимание. Активное, пассивное внимание. Направленность внимания. Подвижность внимания. Сила и истощаемость внимания. Объем внимания, сужение, узость внимания.

6.Интеллект. Запас знаний. Объем и глубина знаний. Кругозор. Способность пополнять знания. Состояние интеллекта. Уровень суж­дений.Осмысление. Комбинаторика. Критика.

7.Мышление.Речь.

А.Формальные расстройства. Темп (патологическое ускорение, заторможенность мышления).Стройность (разорванность, бессвязность, соскальзывания и пр.). Целенаправленность (патологическое резо­нерство, обстоятельность, персеверация, пр.).

Б.Патологическая продукция. Навязчивые, сверхценные, бредовые идеи.

8.Эмоции. Чувства. Патология. Низшие эмоции (чувство голода, жажды и т.п.).

Высшие чувства (социальные, интеллектуальные, эстетические, нравственные, практические).

Смешанные чувства (любви, отношения к близким).

9.Двигательно-волевая сфера и ее нарушения. А.Расстройства влечений (самосохранения, пищевого, полового). Влечение -стремление и осуществление низшего волевого акта на базе инстинкта. Патология. Обсессивное, компульсивное, импульсивное влечения.

Б. Рассстройства воли и действий. Уровень и степень волевой активности, извращения. Кататонические расстройства. Типы возбуж­дения.

10.Личность.

А.Личность в преморбиде. Темперамент (по Гиппократу);

Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову). Характер, направленность личности. Интересы. Способности. Мировоззрение. Осо­бенности преморбидной личности.

Б.Болезнь и личность. Реакция личности на болезнь. Характерологические нарушения как начальный этап изменений личности. Собственно личностные изменения. Типы изменения личности.

ОБЪЕКТИВНЬЙ АНАМНЕЗ.

(со слов родных, сослуживцев, характеристики, выписки из историй болезни, пр.)

ДНЕВНИК, ЛЕЧЕНИЕ.

Дата назначений терапевтических мероприятий. Доза, кратность.

Жалобы. Отклонения от физиологических отправлений. Кратко описываются соматоневрологические нарушения в день днев­никовой записи. Наличие и динамика психопатологических симптомов. Дневниковая часть истории болезни должна отражать в целом пове­дение больного, его взаимоотношения с окружающими (с больными, родственниками и другими посетителями, персоналом), высказывания и переживания, отношение к пребыванию в психиатрическом отношении и назначенному лечению, проводимым обследованиям. Персоналом ре­гистрируются вес больного, температура, месячные. После соответству­ющего обследования врачом делаются назначения о видах надзора, наблюдения, режима, анализах и исследованиях, лекарственных назначениях, трудовой терапии.

Всем больным в день поступления или осмотра назначаются исследование лабораторного минимума (анализы крови, мочи, РВ, Rtg-скопия грудной клетки, бактериологическое исследование стула и на гельминтоз).По показаниям и консультациям специалистов делают­ся дополнительные назначения для проведения других необходимых или более сложных исследований.

Если выясняется, что больной ранее находился в другим лечеб­ных учреждениях (включая психиатрические), лечащим врачом должен быть оформлен официальный запрос о пребывании и высылке эпикриза.

С изменением психического статуса в историю болезни должны своевременно вноситься все изменения в медикаментозных режимных и социально-реадаптационных мероприятиях.

Назначение лечения, смена различных видов лекарственных средств должны осуществляться и записываться мотивированно (причины). В дневниках проставляются данные о видах лечения, дне лечения, указываются точные дозы и способы их введения (внутрь, в/м, в/в и т.д.); при этом дозы указываются не суммарно за сутки, а на каждый прием в отдельности. При описании течения болезни должен быть сделан психофармакологический акцент (начиная от вы­бора терапии и кончая реакцией больного на тот или иной вид лечения).

Диагноз может меняться трижды:

а)предварительный при поступлении;

б)клинический - на высоте наблюдений;

в)окончательный - при выписке.

Диагноз должен соответствовать официально принятой номенк­латуре (в настоящее время - Международной классификации болезней, 10 пересмотру).

Качество ремиссии определяется буквами латинского алфавита согласно классификации М.Я.Серейского: А- выздоровление

В - ремиссия с восстановительной трудоспособностью С - ремиссия с восстановленной трудоспособностью Д - внутрибольничное улучшение Е - ухудшение О - без перемен.Трудоспособность характеризуется следующим образом:

а)восстановлена;

б) временно утрачена (больничный лист);

в) частичная стойкая утрата трудоспособности (по III-й группе инвалидности);

г) полная стойкая утрата трудоспособности по II-й группе инвалидности;

д)то же с необходимостью постоянного ухода и надзора за боль­ным (по I-й группе инвалидности).

История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза.

ЭПИКРИЗ. Эпикриз должен отвечать следующим требованиям:

1.Содержать в себе самые существенные данные из анамнеза, особенно о начале заболевания.

2.Показать особенности структуры и динамики психопатологических синдромов, психопатологические отклонения со стороны соматоневрологической сферы.

3.Подробно отразить проведенное лечение (показания, дозировки применявшихся средств, эффективность, длительность лечения, побочные эффекты и осложнения, рекомендации по поддерживающей терапии, по реабилитации). Трудоспособность.

4.3аключительный диагноз должен быть четким, развернутым и убе­дительным, закономерно вытекая из представленных данных.

В целом эпикриз должен отвечать требованиям обоснования диаг­ноза и дифференциальной диагностики.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОЗНАНИЕ.

А.Выявление признаков нарушенного сознания, т.е. нарушений непосредственного восприятия. Состояние аутоориентировки (дай­те о собственной личности, фамилия, имя, отчество, год рождения, возраст, оценка своего места в обществе). Состояние аллоориентировки (ориентировка в месте, времени, окружающей обстановке, ситуации). Состояние мышления. Нет ли элементов бессвязности (инкогеренции).Состояние памяти на время нарушенного сознания. Полная или частичная амнезия, ретро- и антероградная амнезии.

Общая оценка нарушений сознания: ясное; делирий; аменция;

онейроид и т.д.).

Б. Не было ли в прошлом состояний помраченного сознания:

когда и как протекали; их частота.

ВОСПРИЯТИЕ.

Четкость, объем, полнота восприятия, цельность, последовательность.Обыден-ность, фантастичность галлюцинаторных переживаний.

Субъективная оценка в отношении расстройств восприятия (" слухи", оклики, " чудится" и пр.). Подробный расспрос об обманам чувств с описанием их.

Объективные признаки расстройств восприятия. Эксперименты на внушаемость, например, проба Липпмана (соответствующее внушение, сопровождаемое надавливанием на глазные яблоки, вызывает появле­ние зрительных галлюцинаций), проба Ашаффенбурга (больной разгова­ривает по телефону, отключенному от сети).

Дается общая оценка состоянию восприятия.

ПАМЯТЬ.

Субъективный отчет о состоянии памяти (до болезни и в нас­тоящее время).Есть ли жалобы на расстройства памяти.

1. Фиксационная память (запоминание).

2. Механическая (чувственно-образная) память. Запоминание цифр. Задается одно-двух-трехзначная цифра (с учетом образования) Больной повторяет их за врачом. Вспоминает через три минуты, три часа, на другой день. В норме объем непосредственной кратковре­менной памяти - 8-10 элементов (после однократного предъявления).Запоминание до 6 цифр - снижение памяти; менее 6 цифр - значитель­ное снижение.

Память на имена, названия. Задается 10 имен или названий. Вольной повторяет их за врачом. Вспоминает через три минуты, три часа, на другой день.

3. Логически смысловая память. Врач приводит рассказы, сообщает рекомендации о режиме), детям рассказывает сказку. Больной в ответ должен пересказать основное содержание.

4. Запасы памяти (ретенция).

Исследование школьных знаний (техникум, институт), профессио­нальных и общежитейских знаний, исследование правильности после­довательного изложения анамнестических данных, событий обществен­ной жизни. Дается оценка сохранности запасов памяти или уменьше­ния их, нарушения последовательности изложения давних или недав­них событий.

5. Репродукция( воспроизведение, экфория, эвграмм). Обращается внимание на то, как больной вспоминает (сразу или после напряжения) заданных в ходе эксперимента элементов;

учитываются затруднения, живость, яркость вспоминания.

6. Узнавание (вспоминание при наличии зрительного, слухового образа).

Дается общая оценка состояния памяти.

ВНИМАНИЕ.

Субъективный отчет больного о состоянии внимания (в детстве, до болезни, в настоящее время).

Как привлекается внимание, состояние активного, целенаправленного внимания. Есть ли реакция на внезапный, внешний раздражитель (пассивное внимание).

Направленность внимания на: болезненные переживания, на ипохондрические переживания, на внутренние аутиетические пережи­вания или на реальный окружающий мир.

Подвижность внимания. Устойчивость внимания. Способность к концентрации. Отвлекаемость внимания. Рассеянность внимания, например, счет по Крепелину (вычитание из 100 по 7 или из 200 по 17). При счете по Крепелину, если вскоре после начала или в середине счета появляются ошибки или замедляется темп счета -умеренная истощаемость внимания. Много ошибок - выраженная истощаемость. Если вначале больной с трудом сосредотачивается на задании, а далее решает быстро и правильно - страдает концент­рация внимания. Метод Бурдона: больному предлагается вычеркнуть какую-либо букву, иногда две или три в специальном печатном набо­ре букв или газетном тексте; через 10 минут работы подсчитывают количество пропущенных- и количество неправильно вычеркнутые букв. По методике Бурдона за 10 минут работы при объеме одной страницы допустимо до 10 ошибок; 15 пропусков - легкая истощаемость; до 20 -выраженная истощаемость.

Предложить перечислить название месяцев, дней недели в обрат­ном порядке; учитываются ошибки и темп.

Исследование при помощи тахистоскопа(проецирование на эк­ран в течение ограниченного времени изображений предметов, букв, цифр, сюжетных рисунков). Интеллект. Школьные знания (институт­ские), профессиональные, общежитейские знания (совпадают с запа­сами памяти). Оценивается степень сохранности знаний. При иссле­довании объема знаний должна быть принята во внимание степень компетентности в других знаниях, кроме профессиональных. Глубина знаний - основательность, компетентность их. Кругозор - широта понимания жизни. При проверке способности пополнять знания выяв­ляются сведения, полученные в последнее время.

Выявляются понимание переносного смысла: метафор, пословиц, умение вычленить главную мысль, целенаправленность суждений больных, конкретность и поверхностность суждений, неопределенность, разноплановость, соскальзывания и паралогические суждения больных.

Оценка метафор.

Примеры: белая ворона, козел отпущения, буря в стакане воды, средний человек, умывать руки, рыльце в пуху.

Золотые руки, железная воля, блеснула мысль, горячее сердце, громкое имя, холодный взгляд, заброшенный ребенок, волчий аппетит, стал как шелковый.

ПОНИМАНИЕ ПОСЛОВИЦ И ПОГОВОРОК. Примеры:

На воре шапка горит.

Не в свои сани не садись.

Что с возу упало, то пропало.

Шила в мешке не утаишь.

Не все то золото, что блестит.

Яблоко от яблони недалеко падает.

Тише едешь, дальше будешь.

Не красна изба углами, а красна пирогами.

Соловья баснями не кормят.

Не ищи зайца в бору - он на опушке сидит.

Вопросы по ходу обследования больной понимает сразу, с трудом, не понимает сложные вопросы и т.д. Как понимает тесты типа " Отец брата, брат отца? Кто такие? " Показываются картины различной сложности и сюжеты: просьба передать содержание их; учитывается выделение главного. Текст на последовательность событий (по А.Н.Бернштейну) - серии сюжетных картин или фотографий (3-6), на которых изображены этапы какого-либо события.

Эти пробы применяются для исследования сообразительности боль­ных, их умение выделять существенное из деталей, умения понимать связь событий, а также для оценки того эмоционального отклика, который вызывает у больного тот или иной сюжет.

МЕТОДИКА СРАВНЕНИЯ ПОНЯТИЙ -

Исследование аналитических возможностей (выяснение сходства и различия). Примеры:

Дождь - снег Воробей – соловей Овца-стадо Золото – медь Озеро-река Луна - солнце Птица - самолет Пароход – паровоз Яблоня - груша Дерево -спирт

Исследования уровня обобщений. Примеры:

Щука, карась, сазан, окунь, пескарь -Гитарист, трубач, пианист, скрипач -Рыжик, сыроежка, масленок, подберезовик -Толстой, Тургенев, Горький, Шолохов -Ока, Дон, Волга, Днепр, Лена, Енисей – вальс, мазурка, полька, кадриль, полонез-Радость, печаль, страх, раскаяние, гнев - Хирург, невропатолог, терапевт, окулист.

СИНОНИМЫ (к каждому названному слову подобрать соименные):

Идти -Думать –Фуражка- Нужда -Дом -Врач -Приказ

АНТОНИМЫ (к каждому названному слову подобрать слово с противоположным значением):

Любовь – ненависть. Война – мир. Здоровье – болезнь. Гнев - радость

ОМОГРАФЫ (объяснить смысл каждой пары слов при изменении в них звукового ударения):

Кружки – кружки. Мука –мука. Замок – замок. Проруби – проруби. Вина – вина.

МЕТОДИКА " ИСКЛЮЧЕНИЯ ПОНЯТИЙ"

(В предлагаемым пяти словах- следует найти четыре однородных, объединить их и исключить неоднородные).

Предъявляются задачи различной степени трудности(конкретные, абстрактные).

Примеры: Василий, Федор, Семен, Иванов, Александр.

Америка, Австрия, Азия, Африка, Антарктида.

Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото.

Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение.

Аналогичная методика " четвертый лишний" - в предъявляемых карточках с четырьмя рисунками следует выделить неоднородный. Например, изображение:

коньки, лыжи, детские санки, телега;

шифоньер, кровать, комод, этажерка.

В указанных методиках следует выяснить, на основании чего совершается исключение.

КОМБИНАТОРИКА.

Цифры - задается задача на сложение, вычитание, умножение (с учетом образования).Из слов составить рассказ. Из кусков сос­тавить картину. Из расставленных в беспорядке букв составить слово. Игра в шахматы, шашки, домино и т.п.

КРИТИКА.

Критика к себе, к болезни, к создавшейся ситуации. Опрос, беседа, наблюдение. Чувство дистанции. Методика исследования самооценки(по С.Я.Рубенштейн). Берется чистый лист бумаги, проводится вертикальная черта. Вольному говорится следующее. Допустим, что на этой линии располо­жились люди всего мира - наверху (показ) самые здоровые, в середине средние по состоянию здоровья, в низу (показ) - самые боль­ные люди; поставьте отметку там, где по Вашему мнению, Ваше место среди людей по здоровью.

То же: линия " самые умные - самые глупые", линия - " самые хорошие по характеру - самые плохие по характеру".

Выявляется позиция больного, пояснения, особенности ответов. В целом же самооценки психически здоровых людей обнаруживают тенденцию чуть выше середины.

Дача картинок и рассказов с нелепостями.

Оценивается уровень развития интеллекта(высокий, средний, низкий).

Квалификация снижения интеллекта: лакунарное слабоумие, тотальное слабоумие. Врожденное недоразвитие интеллекта - олигофрения, степени ее. Психический инфантилизм.

МЫШЛЕНИЕ

При исследовании темпа мышления обращается внимание на уве­личение или уменьшение ассоциаций в единицу времени (в норме 30-80 в минуту).При этом учитывается, что при маниакальном состоянии наблюдается поверхностность ассоциаций, при депрессии -образование их замедляется.

При нарушении стройности мышления обращается внимание на патологию связи между понятиями, бессвязность, между предложениями разорванность; соскальзывания - элементы разор­ванности; нарушение связи между логическими посылками -паралогическое мышление. " Нить разговора прервана".

При анализе целенаправленности отмечаются затруднения в достижении конечной цели мышления, нет " красной нити разговора" При патологическом резонерстве рассуждения бесплодны; обстоятельное мышление характеризуется утратой способности выделять главное от второстепенного. При персеверации наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Символизм. Дуалистическое мышление

Исследование речи. Обращаем внимание на громкость речи, тембр, артикуляцию, дизартрию, смысловую сторону речи. Исследуется словарный запас. Изучение речи больных производится и с помощью различных методик(в частности, по методике магнитной звукозаписи).

Патологическая продукция. Для навязчивых идей характерны непроизвольность их возникновения, чуждость личности больного, желание от них избавиться, критическое отношение, а бредовым идеям присущи наличие ложного умозаключения, не поддающегося коррекции, непоколебимой убежденности, перестройка личности, " другая личность". В итоговом плане студентом проводится подразделение бредовых идей по фабуле (бред преследования, отношения и пр.), по клиническим формам (бред первичный, вторичный и бред воображения); оценка бредовых идей в синдромологическом плане (паранойяльный, параноидный, парафренный).

При исследовании воображения учитывается способность к фантазированию, к созданию новых образов, мыслей, идей. Особенности воображения у отдельных категорий больных, например, выраженная склонность к фантазированию у истерических больных; бред воображения.

При исследовании настроения выясняются субъективный отчет о преобладающем настроении, биотонусе (до болезни и в настоящее время).

Оценка настроения врачом (подавленное, неустойчивое, злобное, благо-душное.) Депреесия. Тоска. Тревога. Страх (безотчетный, навязчивый), Патологически повышенное настроение - маниакальное. Страсть, увлечения, хобби. Эйфория. Мория. Экстаз. Фрустрация.

Эмоциональное побледнение, нивелировка, гипопатия, оскуднение. Апатия. Эмоциональная тупость.

Аффекты(гнева, ревности, тоски, горя, раздражения; физиологический, патологий).

Псевдоаффективные реакции (например, у больных шизофренией).

Мимическое выражение эмоций: (плач, улыбка, отвращение, брезг­ливость, выразительность и вариабильность их).

Маска горя. Мимическое выражение радости. Вегетативно-сосудис­тые проявления эмоций(гиперемии кожи лица, бледность, гипергидроз, мидриаз, дыхательный компонент).

Пантомимика (общее выражение лица, позы, позы в постели, особенности спонтанной речи или молчаливость). Двигательный аккомпанимент эмоций " в обычном состоянии, при эффективных раз­рядах, в настоящее время).

Показ картин, фотографий, изображающих различные эмоциональные состояния.

ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА И ЕЕ НАРУШЕНИЯ. Особенности инстинкта самосохранения, пищевого, полового. Например, повышение инстинкта самосохранения у больного с ипохондри­ческим синдромом или понижение пищевого инстинкта у больного шизо­френией. Извращение инстинктов самосохранения (стремление наносить себе повреждение, совершать самоубийства). Понижение полового вле­чения у депрессивного больного. Влечение к алкоголю и наркотикам, в частности, особенности компульсивного влечения.Импульсивные влечения (дромомания, пиромания, клептомания).

ЛИЧНОСТЬ.

Оценивается тип темперамента.Выясняются общие черты харак­тера ( инициативность, настойчивость, рассудительность, легкомыслие и т.п.). Отношение личности к другим людям и обществу в целом:

коллективизм или индивидуализм, эгоизм; отношение к труду.

По данным субъективного анамнеза делаем вывод об особеннос­тях преморбидной личности. Замкнутая, необщительная. Безвольная, слабохарактераная. " Образцовые дети". Тревожно-мнительная. Личность синтонного типа. Циклотимная.Внимание: Ригидная, узкостеничная.Параноическая.Стеничноригидная. Истерическая. Прочие типы и их варианты (описать, словесно).

Реакция личности на болезнь может выражаться в страхе, трево­ге, преувеличении или преуменьшении болезненных проявлений и пр.

Изменились ли характер или поведение больного во время болезни.Появление новых характерологических черт, например, специфические черты характера при эпилепсии или эксплозивные, апа­тические черты при хроническом алкоголизме.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценка экспрессивных реакций (выражение лица, особенностей почерка).

Больному предлагается в письменном виде представить свою автобиографию, дать оценку своей болезни.

Изучение творчества больного (записи, письма, стихи, изделия, рисунки и т.д.).

Тест рисунка человека.

После обычной вступительной беседы больному предлагается, ни в чем его при этом не ограничивая, нарисовать человека:

В протоколе исследования должны быть четко разграничены и подроб­но описаны следующие четыре раздела:

а)реакция на инструкцию

б)манера исполнения

в)характер рисунка

г)данные поведения.

Неумение рисовать значения не имеет.Реакция на инструкцию очень разнообразна. Необычность делаемого простого предложения нередко выявляет индивидуальные особенности реагирования больного (эмоциональную реакцию, отказ, черты депрессии, идеи виновности, параноидности). Наиболее чистое исполнение - условный схематичес­кий рисунок.Здоровые испытуемые в большинстве случаев ограничива­ются рисунком, состоящим из нескольких линий и точек. В манере исполнения больных учитывать быстроту, размер, местоположение фигуры.Законченность, степень дифференцированности, соотношение частей, соблюдение пропорций, динамизм и экспрессивность, равномер­ность изображения, элементы символики и т.п. При выявлении пояснений- включать интересующие врача вопросы (комплексного и иного гарактера).

Преимущество этого метода заключается в простоте, удобстве, быстроте проведения.

ПРОВЕДЕНИЕ АССОЦИАТИВНОГО ЭКСПЕРИМЕНТА.

Ассоциативный эксперимент, являющийся одним из объективных методов исследования, позволяет выявить уровень интеллектуаль­ного развития, некоторые нарушения процесса мышления, темп мысли­тельной деятельности, явления астенизацми.Наибольшие значения имеют низшие, или патологические ассоциации.Эта методика допол­няет клинику болезни.

Клиническая оценка личности. Изменение личности - по алкоголь­ному типу, посттравматические изменения личности, по эпилептичес­кому типу и т.д.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Учебное издание