Атрофические (денегенативные) заболевания головного мозга

ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В психиатрии используется шире, чем в неврологии (например включены интоксикации), то есть, если есть внешняя причина, то это органическое заболевание. Диагноз основывается больше на клиническом методе, чем на инструментальных.

Для всех их характерены явления психо-органического синдрома:

1. Нарушение памяти (до Корсаковского)

2. Мышления (до деменции)

3. Недержание эмоций (слабодушие или дисфория или раздражительность).

4. Изменения личности (медлительность, взрывчатость, пассивность, эгоцентризм, приземленность интересов)

5. Очаговая неврологическая симптоматика(параличи, апраксия, афазия, дизартрия, эпилептиформные приступы

6. Астенический синдром (истощаемость, раздражительность, гиперэстезия)

7. Сомато-вегетативные расстройства (головные боли, метеочувствительность, плохо переносят жару и духоту)

Клиника зависит от локализации: например, лобные доли – пассивность, грубость, мория, снижение критики.

Однотипный экзогенный тип реакции на повреждающие воздействия (Бонгеффер, 1908):

· Астенический синдром

· С-мы нарушенного сознания (Оглушение, сопор, кома. Делирий, аменция, сумеречное помрачение)

· Галлюциноз,

· Эпилептиформные пароксизмы

· Корсаковский

· Деменция

Эти нарушения не характерны для эндогенных заболеваний (шизофрения и МДП)

Однако, возможны нарушения и аффективные и кататонические и бред. В МКБ-10 все включены в F 0.

АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕНЕГЕНАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Болезнь Альцгеймера. Пресинильное слабоумие альцгеймеровского типа. Сенильное слабоумие. Описана в 1906 году. Женщины заболевают в 3 – 8 раз чаще мужчин. Начало заболевания в 50 –60 лет.

Развивается медленно. У молодых есть понимание болезни и переживания по этому поводу. Долго сохраняется личность. Появляется забывание слов: имена, названия простых предметов, апраксия – потеря способности к простым действиям – одеваться, готовить пищу. Тест «часы». Логоклония – повторение отдельных слогов в слове при разговоре. То же при письме - повторы и пропуски букв и слогов. Физическое состояние долго остается удовлетворительным.

Нарастает нивелирование личностных черт. Не узнают своих близких, путают их с родными из своего детства. Не понимают, что находятся дома, собирают вещи, что бы ехать «домой» - часто на квартиру, где они жили 30 – 40 лет назад.

Сначала лакунарное слабоумие. В конце – тотальное слабоумие, маразм и интеркуррентные заболевания. Как реакция на болезнь могут быть бредовые идеи ущерба, преследования, конфабуляции, нарушение памяти по закону Рибо, дезориентировка. Течение прогредиентное. Средняя продолжительность болезни – 8 лет

ДЕМЕНЦИЯ – приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальной сферы.

Органическое слабоумие – расстройства памяти и абстрактного мышления, нарастание нивелирования личностных черт.

Лакунарное. Сначала расстройство памяти. Есть критика, сами борются со слабостью памяти, ищут помощи. Шаржирование личностных черт. Слабодушие.

Тотальное (паралитическое, так как впервые описано при сифилитическом менингоэнцефалите). Память может страдать не сильно. Нет критики (лобные доли). Разрушается ядро личности. При Альцгеймере ядро личности долго сохраняется.

Старческое слабоумие и болезнь Альцгеймера сейчас считаются одним и тем же заболеванием. То, что описал Альцгеймер – пресенильный психоз. На МРТ при обоих состояниях - истончение коры и расширение желудочков. Причина неизвестна (отложение амилоида? снижение функции холинергической системы?). Лечат антихолинэстеразными препаратами - реминил (галантамин) и блокаторами NMDA-рецепторов. Нейролептики, транквилизаторы.

Болезнь Пика. Пик описал в 1892 году. Начинается раньше, чем Альцгеймер. Средний возраст начала – 54 года. Женщины чаще, но не на много. Встречается существенно реже, чем Альцгеймер.

Атрофия коры больше в лобных и лобно-височных. Начинается с расстройств личности, нарастает нивелирование личностных черт, отсутствует критика, пассивность, апатия – тотальное слабоумие. Память, счет, письмо сохраняются дольше, чем при Альцгеймере. Могут читать, но не понимают прочитанного. Характерны «стоячие обороты» - повторение словосочетаний, суждений, сложной последовательности действий. При поражении орбитальных отделов лобных долей могут быть сквернословие, грубость, неправильное поведение. Средняя продолжительность – 6 лет. Патанатомия: нет амилоидных бляшек, а есть тельца Пика в набухших нейронах.

Деменция с тельцами Леви. Сочетание паркинсонизма, деменции, иллюзий и галлюцинаций. В старческом возрасте. Выделена на основе патанатомии: во всех отделах коры и подкорки – тельца Леви в цитоплазме остатки разрушенных белков цитоскелета. Похожа на А. и деменцию при паркинсонизме. Меньше нарушена память, больше лобная психика. Галлюцинации истинные зрительные не у всех. Характерны обмороки. Возможны ухудшения с последующими улучшениями (волнообразное течение), чего не бывает при А и П.

Хорея Гентингтона. Наследственное заболевание по аутосомно-доминантному типу. Хромосома №4. Средний возраст начала - 44 года. Гиперкинезы. Снижается внимание, не могут ориентироваться в новой обстановке, не выраженное слабоумие. На отдаленном этапе – благодушие, апатия (не у всех). Длительность 12- 15 лет и больше. Лечатся нейролептиками, метилдопа.

Болезнь Паркинсона. Описана в 1817 году. Начинается в 65 лет с экстрапирамидных расстройств, нарушения почерка, депрессии, нарушений памяти, деменции. Выделяют форму с тремором и с гипертонусом. Мужчины в 2 раза чаще женщин. Деменция только у 11% больных. Передается по наследству – пенетрантность не высока -25%. Страдают подкорковые ядра (субстанция нигра). Лечат леводопой (мадопар с ингибитором разрушающего фермента), акатинол, Ингибиторы МАО (юмекс, селенгелин). Противопаркинсонические средства – циклодол – вызывают делирий, галлюциноз, гипоманию.

Сосудистые заболевания головного мозга. Гипертония, атеросклероз и пр. В 55 -…. лет псевдоневротические, астенические жалобы, нарушения сна, снижение памяти, слабодушие, депрессия, метеочувствительность. Симптоматика мерцает из – за колебаний кровоснабжения. Дальше – по закону Рибо. Сохраняется критика. Ищут помощи. На фоне ухудшения кровоснабжения могут быть эпизоды делирия, сумеречных состояний. Может закончиться деменцией – не тотальным, а лакунарным слабоумием (расстройства памяти и заострение личностных черт). Возможны судорожные припадки, галлюциноз, бредовые идеи. Лечение: сосудистые, статины, гинго билоба, психотропные, антидепрессанты.

Нейросифилис. Сифилис мозга - менинговаскулярный сифилис с поражением сосудов и оболочек мозга. Развивается только у 5-7% больных. Через 5 – 20 лет после заражения. Начало напоминает сосудистые поражения: астения, снижение памяти и пр. Однако начинается в молодом возрасте и нарастает неуклонно. Часты микроинсульты, почти всегда очаговая отчетливая неврологическая симптоматика, появляется Корсаковский синдром, судорожные приступы, депрессии, бред и галлюцинации, слуховой галлюциноз. Заканчивается лакунарным и затем тотальным слабоумием

Прогрессивный паралич – сифилитический менингоэнцефалит. Поражается само вещество мозга с множественным выпадением функций. Поэтому характерны не только признаки нарастающего слабоумия. Возникает через 10 – 15 лет после заражения, то есть в 30 – 50 лет. Начало с псевдоневротической симптоматики (раздражительность, плаксивость, утомляемость). Рано возникает благодушие и снижение критики. Нарушение реакции зрачков на свет (Аргайла-Робертсона: отсутствие реакции на свет, мидриатики и боль при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию), анизокария, деформация зрачков, очень узкие зрачки. Отсутствие критики. Нарушение речи: дизартрия, гнусавость, логоклония. Быстро появляется тотальное слабоумие, нарастают грубые изменения личности по органическому типу: уходит из дома, тратит деньги, заводит случайные знакомства. Не замечают своих ошибок, пытаются петь, танцевать, демонстрировать свои способности. Затем тотальное слабоумие. Раньше – экспансивная форма с повышенным настроением и хвастовством. Сейчас таких только 10 %. 70% - дементная форма без изменений настроения. Изредка встречается депрессия или бред преследования, судорожные припадки. Бывает сочетание слабоумия со спинной сухоткой – нарушение чувствительности, отсутствие рефлексов и стреляющие боли в нижних конечностях. Таким образом, признаки ПП:

· нарастание изменений личности в возрасте 30 – 50 лет

· отсутствие критики

· эйфория, благодушие

· неврологическая симптоматика

· прогредиентность

· нарастание грубых расстройств памяти и интеллекта

· бредовые идем величия

· исход в тотальное слабоумие.

Сейчас обязательны р-ция Вассермана (положительна в крови в 90% случаев) и спинно-мозговая пункция. Также хороши РПГА – реакция пассивной гемагглютинации и многие др.

Раньше заканчивалось смертью через 3-8 лет. Лечат не прививками малярии, а пенициллином или цефалоспорином внутривенно 2 курса по 14 дней.

СПИД. Вирус имеет выраженную тропность к лимфатической и нервной системе. Астения, депрессия. Реакция на болезнь. Даже на раннем этапе может быть делирий, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз, возбуждение с манией. В 25% слабоумие начинается на ранней стадии. При очаговых поражениях мозга – будут очаговые выпадения. На поздних этапах – тотальное слабоумие. Терапия – симптоматическая.

Прионные заболвания. Болезнь Крейтцфельда – Якоба. Описана в 1020 году. Спонгиозное перерождение головного мозга. Грубая деменция с миоклониями, атаксией, тремором, судорогами, экстрапирамидными расстсройствами.

Болезнь возникает в 50 – 65 лет чаще у мужчин. Начинается с астении, шаткости походки, потери памяти, нарушение зрения. Умирают в течение 1 года. В крови и СМЖ нет признаков воспаления. Есть характерная ЭЭГ. Была эпидемия в Англии и Франции. Прионные белки очень стойки: обработка формалином трупов и термическая обработка не снижает контагионности. Инкубационный период до 2 лет.

Мозговые и внемозговые инфекции. В психиатрии больше встречаются эпидемический, клещевой, комариный энцефалиты и бешенство. Менингиты могут возникать при скарлатине, кори, гриппе, ревматизм, ветрянка, туберкулез. Экзогенный тип реакции: астения, делирий, аменция возникают ближе к вечеру на фоне высокой температуры. Чаще при предшествующих органических поражениях ЦНС и у детей. При вялопротекающих инфекциях возможны астения, галлюцинации и бред. В исходе может быть Корсаковский, деменция, психоорганический синдром, иногда длительная депрессия.

Эпидемический энцефалит изучен наиболее полно. Экономо в 1917 году во время эпидемии. Самый характерный симптом: периоды спячки от нескольких дней до нескольких недель. И все синдромы органических поражений: делирий, судороги, паркинсонизм, ползанье мурашек и пр. Диагноз на основе белка в спинно-моозговой жидкости, то есть воспаление. Лечение основного заболевания. Редко нейролептики, транквилизаторы, ноотропы, адаптогены.

Травматическая болезнь головного мозга. 4 случая на 1000 в год. За 60 лет жизни – 24 человека из 100. Каждый 5ый из них имеет тяжелую травму. Главная особенность – склонность к восстановлению (регрессу). Различие в этиологических факторах не имеет значения. Типичные проявления в 1. остром периоде:

· Оглушение (обнубиляция, сомноленция или сопор или кома). Чем дольше, тем хуже. Если кома дольше 30 дней, то восстановление невозможно. Восстановление постепенно: начинают двигаться глаза, реакция на родных и т.д.

· Почти всегда амнезия (ретро- антеро- до суток).

· Грубые расстройства памяти до уровня Корсаковского с-ма.

· Изредка бывают короткие гипоманиакальные состояния, но не маниакальные;

· Помрачение сознания (делирий, аменция, онейроид, сумерки).

2. Период реконвалесценции: Астения…… Депрессия или Субдепрессия

3. Отдаленный период: Астения…… Вязкость….. Корсаковский с-м…… слабоумие….. ипохондрический с-м… эпилептиформные расстройства (судороги, сумеречные расстройства сознания, дифории), бред….. галлюцинации, вегетативные расстройства, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, снижение толерантности к алкоголю.

В зависимости от тяжести выделяют

Посттравматическая цереброастения – лабильность эмоций, невротические, астенические расстройства, которые улучшаются после отдыха.

Посттравматическая энцефалопатия – лабильность эмоций, необратимый органический дефект: Корсаковский с., снижение интеллекта, деменция вплоть до тотальной, эпилептические припадки, изменение личности по органическому типу (упрямство, вспыльчивость).

В отдаленном периоде травматической болезни бывают острые психозы (истинные галлюцинации, психосенсорные расстройства, дереализация), которые могут повторяться с определенной периодичностью; депрессии.

Нарастания психопатологической с-матики – не происходит.

Лечение: ноотропы, кортикостероиды, симптоматическое.

Опухоли головного мозга. К психиатрам попадают, если опухоль в «неврологически немых областях» - лоб, глубокие отделы височных долей. У детей чаще первичные опухоли в мозгу, у взрослых чаще – метастазы при опухоли легких, почек. Характерные симптомы: распирающие головные боли после сна, эпизоды нарушенного сознания (обнубиляция, оглушение), симптомы раздражения: судороги, галлюцинации, симптомы выпадения: амнезия, слабоумие. Если затылок – нарушение зрения, фотопсии; лоб – расторможенность, апатия, снижение критики. Дифдиагноз с абсцессом, гематомой, цистицерком, кистой).

Интоксикационные психозы. Тяжелые интоксикации – выключение сознания (оглушение, сопор, кома) и делирий, судороги. Редко эйфория или острый галлюциноз (при отравлении тетраэтилсвинцом – волос во рту; при кокаинизме – насекомые под кожей). При выходе из отравления и при хронических отравлениях – астения, депрессия, Корсаковский синдром, психоорганический синдром. Причина психозов иногда передозировка или индивидуальная непереносимость. Кортикостероиды или эстрогены – эйфория, повышенная активность, бессонница, галлюцинации. Наблюдаются у 5% больных. Противотуберкулезные лекарства – манию (по хим. структуре сходны с антидепрессантами). М-холинолитики (атропин, циклодол, астматол) – тахикардия, расширение зрачка, тремор, делирий. Органические растворители (бензин, ацетон, толуол, хлорэтил) - эйфория, тошнота, делирий. Фосфорорганические (хлорофос, инсектициды) - брадикардия, потливость, бронхоспазм с мокротой и кашлем – кома и судороги. Окисьуглерода – корсаковский синдром. Ртуть – атаксия, тремор, дизартрия. Свинец – астения, депрессия. Марганец (у электросварщиков) – тревога, психосенсорные расстройства, бредовые идеи отношения. При всех формируется энцефалопатия

Лечение: если атропин, то прозерин. Если метиловый спирт, то этиловый. Если угарный газ, то кислород. Гемодиализ, редко нейролептики.

При соматических заболеваниях – астения, ипохондрия, дисфория, депрессия, эйфория Часто при эндокринной патологии: Иценко-Кушинга – адинамия, пассивность; гипертиреоз – гиперактивность; гипотиреоз – упомляемость, вялость. Предменструальный синдром.

Карта 5

Карта 8

Карта 16