Аутоиммунные гемолитические анемии

Под аутоиммунной гемолитической анемией (АИГ) понимают такую форму иммунной гемолитичес­кой анемии, при которой антитела вырабатыва­ются против собственного неизмененного антиге­на. В этих случаях иммунная система восприни­мает собственный антиген как чужой и вырабаты­вает против него антитела. АИГ под­разделяются в зависимости от того, что стано­вится объектом уничтожения - эритроциты пе­риферической крови или эритрокариоциты кост­ного мозга, В первом случае говорят об АИГ с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во втором - об АИГ с антителами против антигена эритрокариоцитов или о парциальной красноклеточной аплазии. Все АИГ независимо от клеточной направленности анти­тел разделяются на идиопатические и симптома­тические. Симптоматические – формы, при кото­рых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне каких-либо других заболеваний, осложненных аутоиммунными цитопениями. К этим болезням относятся ряд гемобластозов (особенно лимфопролиферативные заболе­вания – ХЛЛ, бо­лезнь Вальденстрема, миеломная болезнь, лимфосаркома), СКВ, НЯК, РА, хронический активный гепатит, солидные зло­качественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния. АИГ без явной причины следует относить к идиопатичес-ким формам болезни. АИГ, возни­кающие после гриппа, ангины и других острых инфекций не следу­ет относить к симптоматическим формам. АИГ с анти­телами к антигену эритроцитов периферической крови делят на 4 вида на основании серологичес­кой характеристики антител: аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агг­лютининами; аутоиммунные гемолитические ане­мии с тепловыми гемолизинами; аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами; аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами. Гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами наблюдаются преимуществен­но у пожилых. При симптоматических формах болезни воз­раст больных может быть разным..

Этиология. Основой па­тологического процесса большинства форм АИГ является срыв иммунологической толерантности к собственно­му антигену. Под иммунологической толерантно­стью понимают отсутствие иммунологического ответа организма. Было установлено, что анти­тела вырабатываются В-лимфоцитами и их про­изводными, а Т-лимфоциты осуществляют функ­цию помощников, без которых невозможен ответ В-клеток на антиген. Т-лимфоциты способ­ны стимулировать ответ В-лимфоцитов, реагируя на общие детерминанты у ряда близких по струк­туре антигенов. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты могут ре­агировать на различные антигены, похожие на собственные, или на собственные неизмененные антигены; так начинается аутоиммунный процесс. Механизм получения толерантности распро­страняется не только на чужие антигены, но и на собственные. Неясно, что может приводить к нарушению суп­рессорной функции лимфоцитов при идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии. Возможно, нарушение в какой-то мере обуслов­лено генетическим дефектом функции Т-супрессоров. Имеется определенная гене­тическая предрасположенность к иммунным за­болеваниям у людей. После взаи­модействия антигена с макрофагом включаются В-лимфоциты и Т-лимфоциты-помощники. Это ведет к образованию клона клеток, продуцирую­щих идиопатические антитела против данного антигена. Т-супрессоры включаются в ответ на выработку антител. На их поверхности имеются рецепторы, реагирующие на идиопатическое ан­титело. В результате этого включаются соответ­ствующие В- и Т-лимфоциты-помощники, ответ­ственные за выработку антител к антителам (ан­тииммуноглобулинов). В основе срыва имму­нологической толерантности лежит нарушение выработки идиотипических и антиидиотипических антител. Механизм срыва иммуноло­гической толерантности различен при разных формах АИГ. Срыв иммунологической толерантнос­ти в связи с попаданием в организм похожего ан­тигена имеет отношение к АИГ с тепловыми антителами, где выявляются поликлональные антитела. При холодовых формах АИГ, где чаще обнаруживаются моноклональные антитела, механизм срыва им­мунологической толерантности другой, может быть, это соматическая мутация. Нередко холодовые формы АИГ возникают на фоне хронического лимфолейкоза или лимфосаркомы.

Патогенез. Различие в клинической картине между различными формами АИГ определяется характером антител и антигеном, против которого направлены эти антитела. От ан­тигена зависит гибель эритроцитов периферичес­кой крови или эритрокариоцитов костного мозга. Полные холодовые агглютинины вызывают аг­глютинацию эритроцитов как in vivo, так и in vitro при понижении температуры. На холоде происхо­дит склеивание эритроцитов в участках тела с наиболее низкой температурой, в капиллярах пальцев рук и ног. Возникает синдром Рейно. Неполные тепловые агглютинины, в отличие от полных, фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинации. Они нарушают активность клеточных ферментов, изменяют проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия. Роль комплемента в уничтожении эритроци­тов особенно велика при гемолизиновых формах гемолитических анемий, связанных с наличием тепловых и двухфазных гемолизинов. При этих формах основное место занимает внутрисосудистый гемолиз, оп­ределенное значение и при них имеет повышен­ный фагоцитоз эритроцитов в селезенке и пече­ни.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с не­полными тепловыми агглютининами

Клиническая картина одинакова при обеих (идиопатической и симптоматической)формах. Начало болезни может быть острейшим. Внезапно появляются рез­кая слабость, иногда боль в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, часто повышает­ся температура. Очень быстро развивается жел­туха, которая нередко служит основанием для не­правильного диагноза инфекционного гепатита и госпитализации в инфекционную больницу. Постепенное начало заболевания знаменуют его предшественники - артралгия, боль в животе, субфебрильная температура. Нередко болезнь развивается исподволь. Больные чувствуют себя удовлетвори­тельно. Нет одышки и сердцебиения, несмотря на выраженную иногда анемизацию, что связано с постепенной адаптацией больного к гемической гипоксии. Общие симптомы (бледность, головок­ружение, одышка, увеличение сердца, систоли­ческий шум на верхушке и в пятой точке, тахикар­дия) и признаки, характерные для гемолитичес­кой анемии: желтуха, увеличение селезенки.

Картина крови. При острых гемолитических кризах гемоглобин падает до исключительно низ­ких цифр (ниже 50 г/л). Однако в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается нерезко (до 70 - 80 г/л. Содержание ретикулоцитов по­вышено у большей части больных, у некоторых из них до очень больших цифр (87%). В костном мозге гиперплазирован красный росток, но иногда количество эритрокариоцитов уменьшается. При идиопатической форме АИГ наблюдается значи­тельное колебание количества лейкоцитов: при острых формах болезни до 50 - 70 x 10⁹/л со сдви­гом до промиелоцитов. Иногда наблюдается выражен­ная лейкопения. Количество тромбоцитов у большинства нормальное или несколько пониженное. Осмотическая резистентность при АИГ с тепловыми агглю­тининами снижена. Содержание билирубина чаще повышено за счет непрямого, не связанного с глюкуроновой кислотой. В моче иногда увеличено содержание уроби­лина.