![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами
Начало болезни постепенное. Больные жалуются на слабость, недомогание, понижение работоспособности, непереносимость холода. Большинство больных после воздействия холода отмечают посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, а также ушей, кончика носа. Появляется резкая боль в конечностях. После длительного пребывания на холоде возможна гангрена пальцев. Синдром Рейно не является обязательным признаком болезни, у некоторых больных после охлаждения появляется крапивница. Могут быть увеличены печень и селезенка. Картина крови. Уровень гемоглобина у большинства больных колеблется в пределах от 80 - 100 г/л, возможен более низкий. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается. Холодовая форма АИГ отличается аутоагглютинацией эритроцитов. Она наблюдается сразу, во время взятия крови, и нередко мешает определению количества эритроцитов, СОЭ. Часто бывает аутоагглютинация в мазке. Если кровь хранится при комнатной температуре, а тем более в холодильнике, эритроциты агглютинируют в пробирке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Содержание билирубина нормальное или незначительно повышено. При исследовании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция белка (М-градиент), которая и представляет собой холодовые антитела. В моче у некоторых больных находят белок (свободный гемоглобин). Однако гемоглобинурию нельзя считать частым симптомом болезни. Диагностика. Сочетание умеренной анемии с признаками повышенного гемолиза, резкое ускорение СОЭ, синдром Рейно, изменения в белковых фракциях крови, невозможность определения группы крови и подсчета эритроцитов заставляют заподозрить холодовую гемагглютининовую болезнь и исследовать полные холодовые агглютинины Течение болезни хроническое. Клинические проявления более выражены зимой и иногда почти полностью отсутствуют летом. У большинства больных кризов не бывает. Выздоровления от идиопатической формы практически не наступает, но заболевание крайне редко заканчивается смертью. Иногда холодовая форма иммунной гемолитической анемии наблюдается как эпизод при острых инфекциях (пневмония, вызванная микоплазмой, инфекционный мононуклеоз) в разгар болезни или сразу после снижения температуры. Диагностика аутоиммунных гемолитических анемий АИГ - гетерогенная группа болезней, общим признаком служит анемия с признаками повышенного разрушения эритроцитов, возникшая чаще не с раннего детства, без признаков наследственной патологии. Наиболее важна быстрая диагностика АИГ с неполными тепловыми агглютининами, которая иногда требует немедленной помощи. Быстро развивающаяся анемия с повышением температуры до 38 - 39°С, с пожелтением склер или появлением темной мочи, увеличением СОЭ прежде всего заставляют исключить АИГ. При этом обнаруживается повышение содержания билирубина, ретикулоцитов. Иногда выявляется увеличение селезенки и печени. Нередко таких больных ошибочно направляют в инфекционные больницы с подозрением на острый гепатит. Там обнаруживают выраженную анемию и лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и ошибочно предполагают острый или хронический лейкоз, но в костном мозге не находят бластных клеток и обнаруживают раздражение красного ростка. Иногда отсутствуют гипербилирубинемия, спленомегалия. Моча может быть красной, с повышенным содержанием белка, что дает основание врачу предположить острый гломерулонефрит. Отсутствие в красной моче эритроцитов и положительная реакция мочи на скрытую кровь заставляют заподозрить гемолизиновую форму АИГ или ПНГ. Спокойно протекающие формы АИГ, не дающие тяжелых гемолитических кризов, возможны при наличии как неполных тепловых, так и полных холодовых агглютининов. Умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ склоняют к мысли об онкологическом заболевании. Безуспешно ищут опухоли почек, желудочно-кишечного тракта, гениталий. Однако исследование содержания ретикулоцитов, билирубина, выявление увеличенной селезенки указывают на одну из форм аутоиммунного гемолиза. Необходимо уточнить, как больной переносит холод. Синдром Рейно, невозможность определения группы крови, агглютинация эритроцитов при подсчете, М-градиент при исследовании белковых фракций, уменьшение СОЭ при постановке пробы при 37°С дают основание заподозрить АИГ с полными холодовыми агглютининами. Нередко возникают трудности в уточнении характера гемолитической анемии. Острые гемолитические кризы возникают иногда у лиц с дефицитом активности Г-6-ФД после приема лекарств. Если криз возникает повторно после приема каких-то лекарств, то дефицит активности Г-6-ФД очень вероятен. Серологическая диагностика аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми агглютининами. Диагноз АИГ подтверждается положительным прямым тестом Кумбса, который помогает, как правило, выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов. Фиксированные на эритроцитах неполные антитела обычно определяют прямым антиглобулиновым тестом Кумбса. Coombs предложил антиглобулиновый тест для диагностики гемолитической болезни новорожденного, в дальнейшем этот тест используют для диагностики АИГ. Положительный прямой тест Кумбса наблюдается в большинстве случаев АИГ. Отрицательный тест Кумбса не исключает АИГ. Отрицательный результат теста возможен в период наибольшей остроты заболевания в связи с разрушением всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество антител. Тест Кумбса оказывается положительным тогда, когда на поверхности одного эритроцита содержится не менее 500 молекул IgG. Чувствительность теста Кумбса удается повысить методом агрегат-гемагглютинации. Антитела при аутоиммунной гемолитической анемии выявляются при помощи прямого теста Кумбса у 85% больных, у большинства больных с отрицательным прямым тестом Кумбса их можно установить при помощи агрегат-гемагглютационного теста. Непрямой тест Кумбса не имеет большого значения в диагностике АИГ. Диагностика холодовой гемагглютининовой болезни основана на определении в сыворотке титра полных холодовых антител. Лечение. Лечение АИГ с неполными тепловыми агглютининами зависит от формы и стадии процесса. Нередко возникает необходимость в ургентной терапии и от правильности тактики зависят жизнь и трудоспособность больного. Наиболее остро протекают АИГ с неполными тепловыми агглютининами. Прогноз этих форм анемии бы очень плохим до применения глюкокортикостероидов. Основным средством для купирования гемолитического криза при тепловых формах АИГ являются глюкокортикостероидные гормоны (ГКС). Несмотря на 50-летний опыт примененияГКС, нет полной ясности в их действии при аутоиммунном конфликте. Известны по крайней мере 3 различных способа воздействия на гемолитический криз при АИГ: лимфолитическое действие, в результате чего снижается продукция антител; снижение сродства между антителами и антигенами, против которых они направлены; снижение функциональной активности макрофагов по захвату эритроцитов, на которых фиксированы антитела. Доза преднизолона в начале заболевания зависит от остроты процесса. В некоторых случаях острый гемолитический криз можно купировать назначением преднизолона по 50 - 60 мг/сутки. Однако в ряде случаев эта доза оказывается недостаточной и ее увеличивают до 80, 100 и даже 150 мг/сутки. Следует подчеркнуть, что если преднизолон вводится внутримышечно, то его доза должна быть вдвое, а при введении внутривенно - вчетверо больше, чем при приеме внутрь. Первыми признаками достаточности дозы преднизолона являются снижение температуры, уменьшение общей слабости, прекращение падения гемоглобина. Только на 3 - 4-й день от начала лечения гемоглобин начинает подниматься, уменьшается желтуха. Дозу преднизолона начинают снижать сразу после нормализации или значительного улучшения показателей крови, ее уменьшают медленно, под контролем анализов крови. В дальнейшем, когда больной получает небольшие дозы, их снижают значительно медленнее, а при совсем малых дозах - еще более медленно. Если АИГ проявляется впервые не острым гемолитическим кризом, а умеренной анемией (70 - 80 г/л) с удовлетворительным общим состоянием больного, то можно применить преднизолон в дозе 25 - 40 мг/сутки. У небольшой части больных (около 4%) однократное применение преднизолона приводит к выздоровлению с полной и стойкой нормализацией показателей крови, отрицательной пробой Кумбса и агрегат-гемагглютинационной пробой. Почти у половины больных лечение преднизолоном дает временный эффект, снижение дозы или отмена лекарства приводит к рецидиву заболевания. Приблизительно у половины этих больных возникает обострение при снижении дозы преднизолона. Повторное назначение преднизолона у тех же больных в большинстве случаев приводит к нормализации уровня гемоглобина, однако нередко при этом приходится прибегать к более высоким дозам ГКС, чем в первый раз. Эти больные вынуждены долго принимать преднизолон. При тяжелых обострениях АИГ больные нередко нуждаются в трансфузионной терапии. Без жизненных показаний для гемотрансфузий лучше от них воздержаться, при таких показаниях (сопорозное состояние, сильная одышка, быстрое падение гемоглобина до 30 - 40 г/л) эритроцитную массу нужно специально подобрать для больного, лучше по непрямой пробе Кумбса. Переливание эритроцитной массы и особенно цельной крови без индивидуального подбора опасно. Надо помнить, что трансфузии эритроцитов не являются методом лечения АИГ. Это лишь вынужденная мера в отдельных, сравнительно редких случаях. После улучшения общего состояния больного трансфузии производить не следует. Если стероидная терапия дает временный или неполный эффект, то возникает вопрос о спленэктомии и применении иммунодепрессантных препаратов. Спленэктомия при аутоиммунных гемолитических анемиях проводилась еще в начале XX века. Эффективность спленэктомии у больных АИГ высокая: Назначение больших доз преднизолона в день операции и в ближайший период после нее способствовало значительному снижению послеоперационной летальности и собственно более широкому использованию спленэктомии при аутоиммунной гемолитической анемии. Показания к спленэктомии можно установить после определения места секвестрации эритроцитов. Действительно, когда разрушение эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, имеется много шансов на хороший результат спленэктомии. Когда эритроциты разрушаются в печени, и даже в сосудах при тепловых гемолизиновых формах, можно рассчитывать на успех спленэктомии, хотя несколько меньший и более отсроченный. Спленэктомию можно рекомендовать при АИГ больным, вынужденным постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Особенно важно не затягивать лечение ГКС у молодых людей. Спленэктомия показана молодым, так как у них крайне нежелательно без специальных показаний применять иммунодепрессантные препараты. Спленэктомия применяется не только при идиопатических. но и при симптоматических формах АИГ - при хроническом активном гепатите, если активность гепатита небольшая, а признаки повышенного гемолиза велики, при хроническом лимфолейкозе, когда больной вынужден постоянно принимать преднизолон в связи с гемолитическими кризами, при СКВ с тяжелой гемолитической анемией, при ЯК. Существуют различные взгляды на применение иммунодепрессантных препаратов при АИГ. Эффект наступает не сразу, поэтому препараты нецелесообразно назначать в острую фазу болезни. С их помощью можно попытаться избавиться от преднизолона, особенно при неэффективной спленэктомии. За последние годы появились сообщения об успешном использовании циклоспорина А для лечения аутоиммунной гемолитической анемии. Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии использовали также моноклональные антитела против антигена лимфоцитов CD 20 (Ритуксимаб, мабтера). Этот препарат использовали при аутоиммунных гемолитических анемиях, не поддающихся лечению, в таких же дозах, в каких принято его применять при лимфомах - 375 мг/м2 в неделю в течение четырех недель. Лечение АИГ с полными холодовыми агглютининами имеет некоторые особенности. ГКС у этих больных дает значительно меньший эффект, чем при тепловых формах. Однако при гемолитических кризах ГКС назначают, но в меньшей дозе. Определенную пользу приносят иммунодепрессанты, особенно хлорбутин. На фоне приема хлорбутина (2, 5 - 5 мг/сутки) или циклофосфана (по 400 мг через день) у больных меньше непереносимость холода и проявления повышенного гемолиза. После отмены препарата вновь появляются те же признаки болезни. Спленэктомия при этой форме болезни неэффективна. В настоящее время для лечения АИГ с полными холодовыми агглютининами используют плазмаферез; при этом необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь, чтобы можно было возвратить эритроциты без агглютинации. Лечение плазмаферезом может сочетаться с иммунодепрессантной терапией Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от формы болезни. При идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию от применения преднизолона. Современная терапия дает хороший эффект у большинства больных данной формой АИГ. Прогноз при симптоматических формах болезни определяется во многом заболеванием, вызвавшим АИГ. У ряда больных с симптоматической формой болезни (при циррозе печени, при ХЛЛ) удается получить определенный эффект от спленэктомии в отношенииАИГ. Реабилитация и профилактика. Трудоспособность у большинства больных АИГ восстанавливается. Причиной смерти, кроме острого гемолиза, могут быть тромботические осложнения (тромбозы мозговых или мезентериальных сосудов). Больные должны избегать переохлаждения в целях профилактики Пример диагноза. Диагноз: Аутоиммунная гемолитическая анемия. Гемолитический криз. Сопутствующий диагноз: Хронический лимфолейкоз 3 стадии по Rai. Анализ крови при гемолитической анемии: снижение гемоглобина и эритроцитов зависит от степени гемолиза. Цветной показатель в норме. СОЭ ускорена. Количество тром-боцитов, лейкоцитов и формула не изменены. Имеется большой ретикулоцитоз. При наследственной анемии Минковского – Шоффара могут быть микросфероциты (своеобразные эритроциты). Снижена осмотическая стойкость эритроцитов. Анализ крови: эритроциты 1, 62 х 1012 гемоглобин 52 г/л цв. пок. 1, 0 тромбоциты 146, 4 х 109 лейкоциты 6, 2 х 109 ретикулоциты 22, 2 % формула: палочкоядерные нейтрофилы 2 % сегментоядерные нейтрофилы 58 % лимфоциты 26 % моноциты 10 % эозинофилы 4 % СОЭ 30 мм. Ответ к анализу. Тяжелая нормохромная анемия, гиперегенераторная. Белый, тромбоцитарный росток и формула без особенностей. Выраженный ретикулоцитоз, Диагноз: гемолитическая анемия. Характер можно уточнить после дообследования (осмотическая стойкость эритроцитов, проба Кумбса и др.).
|