Інструкція. щодо заповнення форми первинної облікової документації № 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 030 - 1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 030-1/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки і поведінки та розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин» (далі – форма № 030-1/о).

2. Форма № 030-1/о є основним документом для обліку диспансерних хворих зазначених категорій, включає відомості щодо кожної особи, яка перебуває під диспансерним наглядом, призначена для амбулаторного нагляду та контролю за відвідуванням та лікуванням хворих на розлади психіки і поведінки, розлади психіки і поведінки внаслідок уживання психоактивних речовин.

3. Форма № 030-1/о заповнюється у закладах охорони здоров’я на кожного хворого з розладами психіки, який взятий під диспансерний нагляд державними та комунальними психіатричними (психоневрологічними), наркологічними закладами охорони здоров’я, іншими закладами охорони здоров'я, які мають у своєму складі спеціалізовані психоневрологічні, наркологічні центри, кабінети, відділення.

4. Форма № 030-1/о заповнюється лікарем-психіатром, комісією лікарів-психіатрів, лікарем-наркологом, комісією лікарів-наркологів після прийняття рішення про диспансерний нагляд чи отримання рішення суду про призначення амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку на підставі форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № __» (далі – форма № 025/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, та форми № 112/о «Історія розвитку дитини», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

5. Заповнені форми № 030-1/о зберігаються у кожного дільничного лікаря-психіатра, лікаря-нарколога відповідного закладу охорони здоров’я і використовуються для оперативної та повсякденної роботи, контролю за систематичністю відвідувань хворими закладу охорони здоров’я та безперервністю лікування.

6. У формі № 030-1/о зазначаються відомості щодо хворих на момент її заповнення. Протягом тривалого диспансерного нагляду у випадку будь-яких змін дані вписуються у форму № 030-1/о у відповідні пункти: зміна діагнозу – у пункт 14, зміна місця роботи або інші зміни статусу хворого – у пункти 9, 10, 11 тощо.

7. У пункті 1 форми № 030-1/озазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У пункті 2 вказується номер форми № 025/о.

9. У пункті 3 зазначається місце постійного проживання хворого на підставі паспортних даних; у разі якщо пацієнтом є дитина – зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання.

Для хворих без місця проживання вказується фактичне місце проживання з приміткою «безпритульний».

Для хворих, які постійно проживають у психоневрологічних інтернатах і перебувають під наглядом психоневрологічного диспансеру, у районі діяльності якого знаходиться інтернат, вказується місцезнаходження інтернату.

10. У пунктах 4, 5 зазначаються стать хворого та дата народження (число, місяць, рік).

Заповнення дати народження: наприклад, якщо особа народилася 10 липня 1990 року, у квадратах слід проставити – 10071990.

Якщо встановити точну дату народження неможливо, записується орієнтовний рік народження.

11. Якщо хворий взятий під диспансерний нагляд уперше в житті чи повторно, у підпунктах 6.1 або 6.3 пункту 6 робиться відповідне підкреслення; у підпунктах 6.2 або 6.4 пункту 6 зазначається дата, коли хворий взятий під нагляд цим психоневрологічним (наркологічним) закладом. При неможливості встановити точну дату взяття під диспансерний нагляд вказується орієнтовний рік.

12. У пункті 7 вказується діагноз захворювання, з приводу якого хворий взятий під нагляд, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ-10).

13. У випадку, коли припиняється диспансерний нагляд, у пункті 8 проставляються діагноз, з яким хворий знімається з диспансерного нагляду, код за МКХ-10, дата (число, місяць, рік) припинення нагляду.

14. У пункті 9 підкреслюється причина припинення нагляду за рішенням лікарсько-консультаційної комісії або лікаря, який здійснює нагляд: одужання, стійке поліпшення із зняттям діагнозу психічного розладу; передача під нагляд в інший психоневрологічний заклад охорони здоров’я; зміна місця проживання; позбавлення волі за рішенням суду; відсутність відомостей про особу протягом року; смерть (в результаті самогубства, нещасного випадку, соматичного захворювання включно з інфекційним); смерть безпосередньо від психічного розладу (вказується код за МКХ-10) або вписується інша причина.

15. У пункті 10 зазначається сімейний стан хворого: ніколи не був у шлюбі, перебуває у шлюбі офіційно, у громадянському шлюбі, розлучений, удівець.

16. У пункті 11 щодо освіти зазначається таке: не вчився, вчився у школі для розумово відсталих (кількість класів), кількість закінчених класів середньої школи, середня, середня спеціальна, незакінчена вища (кількість курсів), вища освіта.

17. У пункті 12 відмічається зайнятість хворого: вчиться, не вчиться, працює за спеціальністю, не за спеціальністю, не працює.

18. У підпункті 12.1 пункту 12 вказується місце роботи на момент взяття під нагляд: найменування підприємства, установи, організації; для учнів і студентів – місце навчання (загальноосвітній навчальний заклад, спеціальний навчальний заклад, вищий навчальний заклад тощо). Якщо хворий вчився чи вчиться у школі для розумово відсталих, необхідно вказати найменування цього закладу і скільки класів закінчено на момент заповнення форми № 030-1/о.

19. У підпункті 12.2 пункту 12 зазначається, якою переважно працею зайнятий хворий: фізичною чи розумовою, вказується його спеціальність.

20. У пункті 13 зазначаються діагноз розладу психіки чи поведінки, в тому числі і внаслідок уживання психоактивних речовин, встановлений уперше в житті, код за МКХ-10, дата встановлення діагнозу: число, місяць, рік. Датою вперше в житті встановленого діагнозу вважається той день, коли у хворого вперше виявлені клінічні ознаки розладів психіки чи поведінки, в тому числі і через уживання психоактивних речовин, лікарем будь-якого закладу охорони здоров’я.

21. При тривалому перебуванні хворого під диспансерним наглядом можливі варіанти перегляду діагнозу один або декілька разів. У цьому випадку вписуються діагноз (пункт 14), його код за МКХ-10, а у підпунктах 14.1 і 14.2 пункту 14 проставляється дата (число, місяць, рік) при кожній зміні діагнозу.

22. Пункт 15 заповнюється на хворих, яким група інвалідності призначена спеціальною психіатричною медико-соціальною експертною комісією (далі – МСЕК), вказується група інвалідності, а у підпункті 15.1 пункту 15 зазначається дата присвоєння інвалідності. У наступному, якщо хворий направляється на МСЕК для повторного огляду, записуються дата повторного огляду, присвоєна група, а у випадку зміни групи – дата присвоєння нової групи (підпункт 15.2 пункту 15). У випадку присвоєння групи інвалідності дитині вписують «інвалід-дитина» без уточнення групи інвалідності.

23. У пункті 16 вказується дата встановлення опіки.

24. У пункті 17 зазначаються скоєні хворим суспільно-небезпечні дії (якщо такі мали місце). Суспільно-небезпечними діями є всі випадки порушень закону, що стали причиною досудового (судового) слідства, якщо ці дії були скоєні після початку розладів психіки та поведінки. У підпунктах 17.1, 17.2 пункту 17 вказуються дати їх скоєння.

25. У пункті 18 зазначається, ким направлений хворий у цей заклад охорони здоров’я для призначення диспансерного нагляду.

26. У пункті 19 вказуються: заходи лікувально-профілактичного та консультативного характеру, призначені лікарем, який наглядає хворого, із зазначенням дати проведеного заходу; огляди спеціалістів із зазначенням спеціальності (підпункт 19.1 пункту 19), наприклад: терапевт, дата огляду, невропатолог, дата огляду тощо. У підпункті 19.2 пункту 19 – проведені лабораторні, функціональні та інструментальні обстеження. У підпункті 19.3 пункту 19 – оформлення у будинки-інтернати, працевлаштування, санаторно-курортне лікування тощо.

27. У пункті 20 зазначаються госпіталізації у психіатричні (наркологічні) стаціонари, денні психіатричні (наркологічні) стаціонари закладів охорони здоров’я, спеціалізовані лікарні. Дані вносяться у хронологічному порядку із записом виду лікування, дати кожної госпіталізації та дати вибуття зі стаціонару, коду заключного діагнозу за МКХ-10, що встановлений у стаціонарі. У випадку госпіталізації хворого в примусовому порядку чи за рішенням суду код діагнозу відмічається червоним кольором.

28. Пункт 21 призначений для контролю відвідувань лікаря хворим, у ньому записуються дати планових і фактичних відвідувань.

29. У кінці форми № 030-1/о лікар, у якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, вносить своє прізвище, ім’я, по батькові, підпис, зазначає дату заповнення.

30. Дані форми № 030-1/о використовуються для складання форм звітності: № 10 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20_ рік» (річна), № 11 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин за 20_ рік» (річна), № 12 «Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20_ рік» (річна), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

31. У разі ведення форми в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, що міститься на затвердженому паперовому носії.

32. Строк зберігання форми № 030-1/о – 5 років.