Щодо заповнення форми первинної облікової документації. № 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику»

№ 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику» (далі – форма № 030-4/о).

2. Форму № 030-4/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу.

3. Форма № 030-4/о заповнюється в усіх протитуберкульозних закладах охорони здоров’я, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах (міських, міжрайонних, районних), фтизіатричних кабінетах поліклінік), на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (категорія 5.2).

3.1. Форма № 030-4/о заповнюється також на осіб, померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які за життя не перебували на обліку у протитуберкульозних закладах.

3.2. Форма № 030-4/о заповнюється на осіб, які мали контакт з хворими на туберкульоз, за наявності у пацієнтів бактеріовиділення.

4. Форму № 030-4/о заповнюють на кожного хворого відповідного району, а також на жителів інших адміністративно-територіальних одиниць та хворих без реєстрації.

5. На титульній сторінці форми № 030-4/о чітко та без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнюють форму.

6. Після найменування форми № 030-4/о зазначаються: номер документа, що засвідчує особу хворого (паспорт або свідоцтво про народження); номер контрольної карти; дата (число, місяць, рік) направлення форми первинної облікової документації № 058/о «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560, до територіального органу санітарно-епідеміологічної служби за місцем проживання хворого.

7. У пункті 1 вказується тип контингенту хворого на туберкульоз (активний туберкульоз, неактивний туберкульоз, віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростаюча туберкулінова проба, побічна реакція на БЦЖ, невакцинований новонароджений).

8. У пункті 2 зазначається контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз, та виробничий контакт із хворим на туберкульоз, у тому числі із хворим на мультирезистентний туберкульоз.

9. У пункт 3 вписуються дані про хворого на туберкульоз.

9.1. У підпункті 3.1 пункту 3 вказуються прізвище, ім’я та по батькові хворого згідно з паспортними даними.

9.2. У підпункті 3.2 пункту 3 зазначається стать хворого: чоловіча або жіноча.

9.3. У підпункт 3.3 пункту 3 вписується дата (число, місяць, рік) народження хворого.

9.4. У підпункті 3.4 пункту 3 вказується місце проживання хворого на туберкульоз за паспортними даними, у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Якщо хворий безпритульний, то відмічається: без постійного місця проживання (далі – БПМП) і вказується найменування та місцезнаходження закладу, в якому особа має перебувати під диспансерним наглядом.

9.5. У підпункті 3.5 пункту 3 записується код району проживання.

9.6. У підпункті 3.6 пункту 3 вказується: хворий – міський чи сільський житель.

9.7. У підпункті 3.7 пункту 3 зазначається місце роботи чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад, вказується місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

9.8. У підпункті 3.8 пункту 3 вказується професія хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми № 030-4/о.

10. У пункті 4 зазначаються групи ризику хворих.

10.1. У підпункті 4.1 пункту 4 відмічається група ризику за соціальним статусом: хворий БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув’язнений, тимчасово прибулий, прибулий: з місць ув’язнення, з приймальника-розподілювача.

10.2. У підпункті 4.2 пункту 4 вказується група ризику за медичними показниками: хворий на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ-В20); хворий з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю (F10.2) і внаслідок вживання опіоїдів (F11.2); хворий на цукровий діабет (Е10-Е14); хворий із туберкульозного контакту.

11. У пункті 5 зазначається, до якої із нижче перерахованих категорій населення належить хворий: медичний працівник первинної медико-санітарної допомоги чи протитуберкульозного закладу, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), дитина, яка народилася від батьків, що віднесені до 1, 2, 3 категорії осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, дитина, яка не відвідує дошкільний заклад.

12. У пункті 6 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на туберкульоз під диспансерний нагляд.

13. У пункті 7 зазначаються обставини виявлення захворювання на туберкульоз: при профілактичному огляді; при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз; за інших обставин.

14. У пункті 8 відмічається метод, яким підтверджено діагноз, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

15. У пункт 9 вписуються відомості про диспансеризацію хворого.

15.1. У графі 1 зазначаються 1, 2, 3, 4, 5 диспансерні категорії (4 і 5 категорії розподіляються за групами).

15.2. У графі 2 вказується дата (число, місяць, рік) взяття хворого на диспансерний облік.

15.3. У графу 3 вписується діагноз, з яким хворий перебуває на диспансерному обліку.

15.4. У графі 4 зазначається дата (число, місяць, рік) зняття з обліку хворого на туберкульоз або його переведення до іншої категорії диспансерного обліку.

15.5. У графі 5 вказується переведення хворого до категорій 1, 2, 3, 4 чи 5 (якщо хворий переведений до 4 або 5 категорії, необхідно зазначити її групу).

15.6. У графу 6 вписується причина зняття з обліку хворого, зокрема: хворий помер від туберкульозу або від інших причин; діагноз туберкульозу не підтвердився; переведений до інших закладів; відрив від диспансеризації, хворий знятий з диспансерного обліку.

16. У пункті 10 вказується: була проведена хіміопрофілактика чи ні. У разі її проведення зазначаються дати проведення (число, місяць, рік) та кількість місяців хіміопрофілактики. Хіміопрофілактика у контактів може повторюватися протягом декількох років.

17. У пункті 11 відмічається місце, де пройшло оздоровлення хворого на туберкульоз, зокрема: в санаторній групі, санаторному дошкільному закладі, санаторній школі-інтернаті, протитуберкульозному санаторно-курортному закладі, протитуберкульозній лікарні.

18. У пункті 12 відмічається, чи було проведене хірургічне лікування хворого, чи ні. У разі проведення вказаного лікування зазначається його дата (число, місяць, рік), найменування операції з приводу: туберкульозу легень, туберкульозного плевриту, кістково-суглобового туберкульозу, сечостатевого туберкульозу, туберкульозу периферичних лімфовузлів, туберкульозу інших органів і систем.

19. У пункт 13 вписуються результати обстеження хворого на туберкульоз.

19.1. У графах 1 та 2 відмічаються дата (число, місяць, рік) рентгенологічних досліджень (рентгенографії чи флюорографії) та їх результати (норма, патологія для активного туберкульозного процесу, залишкові зміни).

19.2. У графах 3, 4 вказуються дата (число, місяць, рік) та метод дослідження на наявність мікобактерій.

19.3. У графах 5, 6 відмічаються результати досліджень за методами мікроскопії мазка мокроти та посіву.

19.4. У графах 7, 8 зазначається резистентність до протитуберкульозних препаратів (первинна, вторинна).

19.5. У графах 9, 10 відмічаються дата (число, місяць, рік) та результати туберкулінових проб.

19.6. У графах 11, 12 та 13 вказуються дати (число, місяць, рік) вакцинації й ревакцинації БЦЖ, розмір післявакцинного рубчика та ускладнення.

20. У пункті 14 зазначається епідеміологічна група вогнища, яка заповнюється лише на активних хворих з бактеріовиділенням.

20.1. У графі 1 відмічаються 1, 2 та 3 групи вогнища.

20.1.1. До першої групи, найбільш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з масивним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. До цієї групи належать і такі вогнища, коли у хворого виявляють мізерну кількість мікобактерій, але в них проживають діти віком 0–17 років включно, або має місце хоча б один з таких обтяжуючих факторів: незадовільні житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил. Це стосується особливо тих вогнищ, де хворі зловживають алкоголем.

20.1.2. До другої групи, епідеміологічно менш небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з мізерним бактеріовиділенням (постійним або періодичним) та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищах вищезазначених обтяжуючих факторів. До цієї групи належать і такі вогнища, де хворий визначений формальним (умовним) бактеріовиділювачем, але в них проживають діти віком 0–17 років включно, або має місце один із обтяжуючих факторів.

20.1.3. До третьої групи, епідеміологічно потенціально небезпечної, належать вогнища, в яких проживають хворі з формальним (умовним) бактеріовиділенням та лише дорослі контактні особи, за умови відсутності у вогнищі обтяжуючих факторів.

Вогнище, в якому виявлено випадки туберкульозу у сільськогосподарських тварин (в приватному секторі), визнається епідеміологічно небезпечним і належить до третьої групи.

20.2. У графах 2 та 3 вказуються дата (число, місяць, рік) взяття на облік та дата (число, місяць, рік) зняття з обліку епідеміологічного вогнища.

20.3. У графі 4 зазначаються причини зняття з обліку епідеміологічного вогнища та переведення з групи в групу (переведення до 1, 3 групи, переведення з 3 до 2 або 1 групи, а також зняття з епідеміологічного контролю).

21. Форма № 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення форми звітності № 33-здоров «Звіт про хворих на туберкульоз», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03 травня 1999 року № 102.

22. Заповнення пунктів 1, 2, 7, 8, 10, 11, 12 та підпунктів 3.2, 3.6 пункту 3 здійснюється шляхом підкреслення потрібної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному у кінці вказаних пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, які відповідають підкресленій відповіді.

23. У разі ведення форми № 030-4/о в електронному форматі до неї мають бути включені всі дані, що містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

24. Форма № 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку.

Продовження форми № 031/о

Продовження форми № 031/о