Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Щодо заповнення форми первинної облікової документації. № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»






№ 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»

 

 

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ» (далі – форма № 055/о).

2. Форма № 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітей віком 0–17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров’я, який надає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансерний нагляд.

3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім’я дитини віком 0–17 років включно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) народження дитини віком 0–17 років включно.

5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.

6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібне необхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаються виробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.

7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.

8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду: виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмір діаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхідне підкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін, келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір у мм).

9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження.

10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.

11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).

12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.

13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової флюорограми).

14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).

15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).

16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методи лікування).

17. Пункти 7–14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрами протитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною (ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявності показань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх під диспансерний нагляд.

18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) заповнення карти.

19. Форма № 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, або лікарем-фтізіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.

20. У разі ведення форми № 055/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

21. Строк зберігання форми № 055/о – 5 років.

 

 


 

 

    ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
    29 травня 2013 року № 435
   
Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
      № 066-1/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО
      Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ                                              
   
СТАТИСТИЧНА КАРТА хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару
Прізвище, ім’я, по батькові хворого  
 
  1. Медична карта стаціонарного хворого № _________________    
9. Рік взяття на облік психоневроло- 16. Причина госпіталізації:
гічним (наркологічним) закладом   лікування
охорони здоров’я   лікування соціальнонебезпечного
2. Відділення №                   хворого
      примусове лікування з іншою метою направлення
3. Дата госпіталізації 10. Кількість попередніх госпіталізацій   експертиза:
                              судово-психіатрична
(число, місяць, рік)     військово-лікарська
4. Місце проживання: 11. Дата попередньої виписки з   медико-соціальна
Автономна Республіка Крим, область психіатричного (наркологічного)
    стаціонару  
                                                                                                               
район                      
місто (село)          
район міста     12. Госпіталізація: 17. Рік початку розладу психіки
вулиця       первинна в цей стаціонар чи поведінки          
будинок   , квартира     повторна 18. Діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого ________________
 
житель: міський, сільський 13. Госпіталізований(а):    
(підкреслити)   уперше в житті  
5. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2       повторно  
    повторно у цьому році  
6. Дата народження    
                    14. Ким направлений хворий:  
(число, місяць, рік)   психіатричним (наркологічним) Код діагнозу за МКХ-10
7. Дата виписки, смерті   диспансером (кабінетом)              
                      черговим психіатром (наркологом)  
(число, місяць, рік)   інше 19. Пільгові категорії хворих:
8. Освіта:   інвалід війни
кількість закінчених класів середньої 15. Хворий надійшов до закладу учасник бойових дій учасник війни ліквідатор аварії на ЧАЕС інвалід унаслідок аварії на ЧАЕС інвалід внаслідок захворювання, пов’язаного з проходженням військової служби репресований дитина війни
школи     охорони здоров’я:
середня   з дому
не навчався   переведений із психіатричного
школа для розумово відсталих   (наркологічного) стаціонару
середня спеціальна   переведений із стаціонару
незакінчена вища   іншого профілю
вища   доставлений машиною швидкої
інше   медичної допомоги
    інше
     
       
       
                                                                                             

 

 

Продовження форми № 066-1/о

   
20. Результат лікування: 25. Проведено ліжко-днів з моменту госпіталізації
  одужання            
  явне поліпшення  
  поліпшення 26. Заключний діагноз  
  без змін  
  погіршення  
  смерть  
21. У випадку смерті:  
  безпосередньо від розладу психіки та поведінки, включ-  
  но з такими, що виникли від уживання психоактивних Код діагнозу за МКХ-10
  речовин              
  від соматичного захворювання (включно з інфекційним)  
  від самоушкодження (самогубства) 27. Супутні розлади психіки та поведінки (включно
  від нещасного випадку з такими, що виникли через уживання психоактивних
  інше речовин), спроби суїциду  
22. Працездатність при виписці:  
  без обмеження  
  у зв’язку з психічним станом:  
  обмежена  
  повністю (стійко) втрачена  
  з інших причин: обмежена, знижена 28. Супутні соматичні захворювання  
  втрачена  
23. Інвалідність у зв’язку з розладами психіки чи поведінки  
  при виписці  
  група  
  інвалід-дитина 29. Лікування  
  не інвалід  
24. Виписаний:  
  додому  
  в інший психіатричний (наркологічний) стаціонар  
  в інший стаціонар (не психіатричний, не наркологічний)  
  у будинок інвалідів  
  у заклади спеціального лікування 30. Патологоанатомічний діагноз  
  не вибув на кінець року  
  інше  
   
   
                        Код діагнозу за МКХ-10
                   
       
       
      Лікуючий лікар  
        (прізвище, підпис)
      Завідувач відділення  
        (прізвище, підпис)
      Дата «____»________________20_____ року
       
       
       
                                                             


 


 

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066 - 1/о «Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару»

 

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066-1/о «Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару» (далі – форма № 066-1/о).

2. Форма № 066-1/о складається на підставі форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __» (далі – форма № 003/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012року за № 661/20974.

3. У формі № 066-1/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 21, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи. Код і діагноз захворювання, що стало причиною смерті, вказуються у пункті 30 «Патологоанатомічний діагноз».

За наявності в пункті декількох варіантів відповіді потрібну зазначають шляхом підкреслення (пункти 8, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

4. Форма № 066-1/о заповнюється одночасно з формою № 003/о усіма стаціонарними психіатричними, психоневрологічними, наркологічними закладами охорони здоров’я, психіатричними, психоневрологічними, наркологічними стаціонарними відділеннями амбулаторних психіатричних, психоневрологічних, наркологічних закладів охорони здоров’я, закладами охорони здоров’я, які мають у своєму складі психіатричні, наркологічні відділення.

5. Форма № 066-1/о (пункти 1–6) заповнюється одночасно з заповненням форми № 003/о у приймальному відділенні, після чого вкладається у форму № 003/о і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті хворого.

6. У пункті 1 – номер медичної карти стаціонарного хворого.

7. У пункті 2 – номер відділення, у яке госпіталізується хворий.

8. У пункті 3 вказується дата госпіталізації, наприклад: 15 січня 2012 року зазначається у квадратах як 15012012.

9. У пункті 4 записується місце проживання хворого на підставі паспортних даних, у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, вказується сільський чи міський житель. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання. Для хворих без певного місця проживання вказується фактичне місце проживання з приміткою «безпритульний».

Для громадян іноземних держав вказується фактичне місце реєстрації з приміткою «іноземець».

10. У пункті 5 вказується стать хворого.

11. У пункті 6 – дата народження (число, місяць, рік).

12. У пункті 7 зазначається дата виписки/смерті хворого.

13. У пункт 8 вписуються відомості про освіту. Якщо наявна середня неповна освіта – у першому рядку, крім підкреслювання, зазначається кількість закінчених класів.

14. У пункті 9 вказується рік взяття під диспансерний нагляд, якщо хворий перебував під диспансерним чи консультативним (профілактичним – для наркологічних хворих) наглядом до теперішньої госпіталізації.

15. У пунктах 10–13 враховуються тільки випадки госпіталізації у психіатричні (наркологічні) стаціонари (відділення, на ліжка).

При переведенні хворого з іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару (відділення, ліжка) госпіталізація враховується у пунктах 10–13 як самостійна.

16. У пункті 14 зазначається, ким направлена особа у заклад охорони здоров’я.

17. У пункті 15 вказується, звідки надійшов хворий у заклад охорони здоров’я, шляхом підкреслення: із дому, переведений із психіатричного (наркологічного) стаціонару, переведений із стаціонару іншого профілю, доставлений машиною швидкої медичної допомоги, інше (вписати).

18. У пункті 16 відмічається основна причина госпіталізації: лікування; лікування соціальнонебезпечного хворого; примусове лікування; інша мета госпіталізації, наприклад для обстеження осіб із підозрою на розлади психіки та поведінки; експертиза: судово-психіатрична, військово-лікарська, медико-соціальна.

19. У пункті 17 вказується, у якому році особа захворіла на розлади психіки та поведінки. Рік, вказаний у пункті 18, може відрізнятися від року взяття під нагляд (пункт 10), тому що особа може бути консультована у психіатра (нарколога), пролікована від розладів психіки та поведінки, але не взята під нагляд.

20. У пункті 18 зазначається діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ-10), що вказаний у направленні.

21. У пункті 19 вказується пільгова категорія хворого: інвалід війни, учасник бойових дій, учасник війни, ліквідатор аварії на ЧАЕС, інвалід унаслідок аварії на ЧАЕС, інвалід внаслідок захворювання, пов’язаного з проходженням військової служби, репресований, дитина війни.

22. У пункті 20 зазначається результат лікування: одужання, явне поліпшення, поліпшення, без змін, погіршення, смерть.

23. У пункті 21 відмічається, що було основною причиною смерті хворого: захворювання, що належать до розладів психіки та поведінки, включно з такими, що виникли від уживання психоактивних речовин; соматичне захворювання; самоушкодження (самогубство); нещасний випадок тощо.

24. У пункті 22 оцінюється працездатність на момент виписки незалежно від інвалідності. Порушення працездатності оцінюється за розладами психіки і поведінки, розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних речовин.

Якщо працездатність обмежена з інших причин, у рядку «з інших причин» підкреслюється ступінь обмеження:

обмежена – може працювати на своїй роботі, але виконує її у меншому (полегшеному) об’ємі;

знижена – не здатний працювати на попередній роботі, потребує переведення на іншу;

втрачена – не може виконувати будь-яку роботу.

25. У пункті 23 відмічається наявність інвалідності через розлади психіки та поведінки. Якщо хворий на розлади психіки та поведінки на момент виписки має групу інвалідності, то крім підкреслення слова «група» проставляється відповідна група інвалідності (І, ІІ, ІІІ).

26. У пункті 24 вказано, куди надходить хворий після виписки: додому, в інший психіатричний (наркологічний) заклад, в інший стаціонар, у будинок інвалідів, у заклад спеціального лікування.

Якщо хворий залишається у стаціонарі на 31 грудня поточного року, у пункті 25 підкреслюється рядок «не вибув на кінець року».

27. У пункті 25 вказується кількість ліжко-днів, проведених хворим у психіатричному (наркологічному) стаціонарі з моменту госпіталізації. День госпіталізації та день виписки рахуються як один ліжко-день.

28. У пункті 26 зазначаються заключний діагноз та код діагнозу за МКХ-10, які вписуються лікуючим лікарем після закінчення лікування.

29. У пункті 27 відмічаються розлади психіки та поведінки, які супроводжували основне захворювання, а саме:

супутні розлади психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин, якщо основне захворювання супроводжувалося наркологічним розладом;

якщо наркологічний розлад був основним захворюванням і супроводжувався розладами психіки та поведінки;

якщо основний розлад психіки призвів до спроби суїциду, то вноситься відповідний запис у цей пункт.

30. Пункт 28 заповнюється, якщо розлади психіки чи поведінки супроводжувалися соматичним захворюванням.

31. У пункті 29 зазначаються основні курси лікування, які проведені хворому під час перебування у стаціонарі згідно зі стандартами лікування, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 жовтня 2000 року № 271 «Про затвердження критеріїв діагностики і лікування психічних розладів та розладів поведінки», та наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги».

32. Пункт 30 заповнюється у випадку смерті хворого і направлення його на розтин для підтвердження діагнозу. Лікарем-патологоанатомом зазначається основна причина смерті згідно з МКХ-10.

33. У формі № 066-1/о обов’язково вказуються прізвища, імена, по батькові та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.

34. Протягом звітного року форма № 066-1/о зберігається у відділі медичної статистики лікарні (відділення), а після закінчення календарного року використовується для складання форм звітності: № 10 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20 __ рік» (річна), № 11 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин за 20 __ рік» (річна), № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

35. У разі ведення форми № 066-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

36. Строк зберігання форми № 066-1/о – 5 років.

 


    ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
    29 травня 2013 року № 435
   
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
      № 076/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ЗАТВЕРДЖЕНО
      Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ                                              
   
САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ 0–17 РОКІВ ВКЛЮЧНО
Дата заповнення                  
І. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ (число, місяць, рік)
1.1. Найменування, місцезнаходження (поштова адреса) та телефон закладу охорони здоров’я
за місцем диспансерного нагляду дитини  
 
 
1.2. Прізвище, ім’я, по батькові дитини
  Дошкільний (загальноосвітній, професійно-технічний, вищий) навчальний заклад № ________________ _____________________________________________________________________ клас (група) _________
(найменування навчального закладу)
1.3. Дата народження                  
  (число, місяць, рік)  
1.4. Місце проживання, телефон  
 
 
1.5. Прізвище, ім’я, по батькові одного з батьків або опікунів, місце роботи, телефон  
 
 
ІІ. МЕДИЧНІ ДАНІ 2.1. Анамнез: антропометричні дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому
віці)  
 
 
2.2. Спадковість  
2.3. Профілактичні щеплення (вказати дати проведення)  
 
 
2.4. Анамнез зазначеного захворювання: з якого віку хворіє, особливості і характер перебігу, частота загострень, дата останнього загострення, лікування, яке проводиться (в тому числі протирецидивне),
вказати, чи користувався санаторно-курортним лікуванням, скільки разів, де і коли, дата останнього
відвідування дільничного педіатра, лікаря загальної практики-сімейного лікаря, наявність алергічних
захворювань  
 
2.5. Скарги в цей період  
 
 
2.6. Дані об’єктивного огляду  
 
 
 
 
                                                                                               

 

 

Продовження форми № 076/о

2.7. Дані лабораторного, рентгенологічного та інших досліджень:  
загальний аналіз сечі  
  Дата «____»_____________20___ року
загальний аналіз крові  
  Дата «____»_____________20___ року
аналіз калу на яйця гельмінтів   Дата «____»_____________20___ року
аналіз калу на кишкову групу   Дата «____»_____________20___ року
аналіз на дифтерію (із зіву і носа)  
  Дата «____»_____________20___ року
флюорографія   Дата «____»_____________20___ року
інші дослідження  
 
  Дата «____»_____________20___ року
2.8. Діагноз основний  
 
 
2.9. Супутні захворювання  
2.10. Висновок щодо потреби дитини у супровіді одного з батьків або законних представників  
 
  2.11. Згода батьків (законних представників) на лікування дитини у санаторно-курортному закладі _______________________________________ (прізвище, підпис)
  М.П. Лікуючий лікар  
  (прізвище, підпис)
  Завідувач відділення  
      (прізвище, підпис)
 
ІІІ. ВИСНОВОК САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ ВІДБІРКОВОЇ КОМІСІЇ (далі – СКВК)
 
3.1. Діагноз основний  
 
3.2. Супутні захворювання  
 
 
3.3. Рекомендоване санаторно-курортне лікування (вписати)  
 
 
    Голова комісії  
(прізвище, підпис)
  М.П. Члени комісії  
(прізвище, підпис)
    Дата  
      (число, місяць, рік)
       
 
       
                                   

 

Продовження форми № 076/о

IV.ПІДЛЯГАЄ ПОВЕРНЕННЮ В ЗАКЛАД ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗА МІСЦЕМ ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ДИТИНИ
4.1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини  
 
4.2. Перебував у санаторно-курортному закладі  
 
 
 
4.3. Діагноз санаторно-курортного закладу  
 
 
 
4.4. Супутні захворювання  
 
 
 
4.5. Проведене лікування (види лікування, кількість процедур)  
 
 
 
 
4.6. Ефективність (динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональних проб, зміни в соматичному статусі та інші, загальна оцінка результатів лікування)  
 
 
 
4.7. Рекомендації щодо подальшого лікування  
 
 
 
4.8. Контакти з інфекційними хворими  
 
4.9. Перенесені інтеркурентні захворювання і загострення основного та супутніх захворювань  
4.10. Рішення СКВК санаторно-курортного закладу у випадку виявлення протипоказань, виявлення дефектури до санаторно-курортного лікування дитини:
 
   
М.П. Завідувач відділення  
    (прізвище, підпис)
  Головний лікар  
  (прізвище, підпис)  
  Дата «_____»______________20______року  
                       

 

 


 


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.018 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал