Щодо заповнення форми первинної облікової документації. № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»

№ 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ» (далі – форма № 055/о).

2. Форма № 055/о заповнюється лікарями-педіатрами дитячих поліклінік, лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-фтизіатрами, які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ. Зазначена облікова форма служить для направлення дітей віком 0–17 років включно, у яких виявлена ускладнена реакція на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ, до лікаря-фтизіатра чи закладу охорони здоров’я, який надає фтизіатричну допомогу, з метою їх лікування та взяття під диспансерний нагляд.

3. У пункті 1 вказуються прізвище та ім’я дитини віком 0–17 років включно, у якої виявлено незвичайну реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

4. У пункті 2 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) народження дитини віком 0–17 років включно.

5. У пункті 3 зазначається найменування закладу, що проводив щеплення.

6. У пункті 4 вказуються вакцинація або ревакцинація (потрібне необхідно підкреслити), дата і метод їх проведення, а також зазначаються виробник вакцини, її контрольний номер, серія та строк придатності вакцини.

7. У пункті 5 вказуються дата обстеження та строк після щеплення.

8. У пункті 6 зазначаються зміни на місці щеплення в момент огляду: виразка (найбільший розмір діаметра), холодний нарив (найбільший розмір діаметра) без нориці, з норицею (необхідне підкреслити), лімфаденіт реґіонарних лімфовузлів (величина в мм) з норицею, без нориці (необхідне підкреслити), рубчик (величина найбільшого діаметра в мм), відсутність змін, келоїдний рубець (величина в мм), пігментовані плями (найбільший розмір у мм).

9. У пункті 7 вказуються туберкулінові проби (реакція Манту 2 ТО), їх динаміка до щеплення і на момент обстеження.

10. У пункті 8 зазначається наявність контакту з хворим на туберкульоз.

11. У пункті 9 вказуються супутні захворювання, алергічні захворювання в анамнезі (ексудативний діатез, ідіосинкразія тощо).

12. У пункт 10 вписуються дані клінічного обстеження.

13. У пункті 11 вказуються дані рентгенологічного обстеження (опис рентгенограми або великокадрової флюорограми).

14. У пункті 12 зазначається діагноз (найменування ускладнення).

15. У пункті 13 вказуються ймовірні причини ускладнення: техніка введення, невірний добір, підвищена реактогенність вакцини БЦЖ, прострочений строк вакцини (необхідне підкреслити).

16. У пункті 14 зазначаються вжиті заходи (у тому числі методи лікування).

17. Пункти 7–14 заповнюються дитячими лікарями-фтизіатрами протитуберкульозних диспансерів, які спостерігають за дітьми з незвичайною (ускладненою) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ і за наявності показань проводять лікування дітей із зазначеною реакцією із взяттям їх під диспансерний нагляд.

18. У пункті 15 цифровим способом вказується дата (число, місяць, рік) заповнення карти.

19. Форма № 055/о підписується лікарем, який заповнив карту, або лікарем-фтізіатром дитячим, медичною сестрою, яка проводила щеплення.

20. У разі ведення форми № 055/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

21. Строк зберігання форми № 055/о – 5 років.

Продовження форми № 066-1/о

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066 - 1/о «Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066-1/о «Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару» (далі – форма № 066-1/о).

2. Форма № 066-1/о складається на підставі форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № __» (далі – форма № 003/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012року за № 661/20974.

3. У формі № 066-1/о обов’язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 21, що заповнюється у випадку смерті госпіталізованої особи. Код і діагноз захворювання, що стало причиною смерті, вказуються у пункті 30 «Патологоанатомічний діагноз».

За наявності в пункті декількох варіантів відповіді потрібну зазначають шляхом підкреслення (пункти 8, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

4. Форма № 066-1/о заповнюється одночасно з формою № 003/о усіма стаціонарними психіатричними, психоневрологічними, наркологічними закладами охорони здоров’я, психіатричними, психоневрологічними, наркологічними стаціонарними відділеннями амбулаторних психіатричних, психоневрологічних, наркологічних закладів охорони здоров’я, закладами охорони здоров’я, які мають у своєму складі психіатричні, наркологічні відділення.

5. Форма № 066-1/о (пункти 1–6) заповнюється одночасно з заповненням форми № 003/о у приймальному відділенні, після чого вкладається у форму № 003/о і зберігається у відділенні до виписки хворого із стаціонару чи смерті хворого.

6. У пункті 1 – номер медичної карти стаціонарного хворого.

7. У пункті 2 – номер відділення, у яке госпіталізується хворий.

8. У пункті 3 вказується дата госпіталізації, наприклад: 15 січня 2012 року зазначається у квадратах як 15012012.

9. У пункті 4 записується місце проживання хворого на підставі паспортних даних, у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників, вказується сільський чи міський житель. Якщо особа проживає в іншому місці, необхідно зазначити фактичне місце проживання. Для хворих без певного місця проживання вказується фактичне місце проживання з приміткою «безпритульний».

Для громадян іноземних держав вказується фактичне місце реєстрації з приміткою «іноземець».

10. У пункті 5 вказується стать хворого.

11. У пункті 6 – дата народження (число, місяць, рік).

12. У пункті 7 зазначається дата виписки/смерті хворого.

13. У пункт 8 вписуються відомості про освіту. Якщо наявна середня неповна освіта – у першому рядку, крім підкреслювання, зазначається кількість закінчених класів.

14. У пункті 9 вказується рік взяття під диспансерний нагляд, якщо хворий перебував під диспансерним чи консультативним (профілактичним – для наркологічних хворих) наглядом до теперішньої госпіталізації.

15. У пунктах 10–13 враховуються тільки випадки госпіталізації у психіатричні (наркологічні) стаціонари (відділення, на ліжка).

При переведенні хворого з іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару (відділення, ліжка) госпіталізація враховується у пунктах 10–13 як самостійна.

16. У пункті 14 зазначається, ким направлена особа у заклад охорони здоров’я.

17. У пункті 15 вказується, звідки надійшов хворий у заклад охорони здоров’я, шляхом підкреслення: із дому, переведений із психіатричного (наркологічного) стаціонару, переведений із стаціонару іншого профілю, доставлений машиною швидкої медичної допомоги, інше (вписати).

18. У пункті 16 відмічається основна причина госпіталізації: лікування; лікування соціальнонебезпечного хворого; примусове лікування; інша мета госпіталізації, наприклад для обстеження осіб із підозрою на розлади психіки та поведінки; експертиза: судово-психіатрична, військово-лікарська, медико-соціальна.

19. У пункті 17 вказується, у якому році особа захворіла на розлади психіки та поведінки. Рік, вказаний у пункті 18, може відрізнятися від року взяття під нагляд (пункт 10), тому що особа може бути консультована у психіатра (нарколога), пролікована від розладів психіки та поведінки, але не взята під нагляд.

20. У пункті 18 зазначається діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого, із зазначенням коду діагнозу згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ-10), що вказаний у направленні.

21. У пункті 19 вказується пільгова категорія хворого: інвалід війни, учасник бойових дій, учасник війни, ліквідатор аварії на ЧАЕС, інвалід унаслідок аварії на ЧАЕС, інвалід внаслідок захворювання, пов’язаного з проходженням військової служби, репресований, дитина війни.

22. У пункті 20 зазначається результат лікування: одужання, явне поліпшення, поліпшення, без змін, погіршення, смерть.

23. У пункті 21 відмічається, що було основною причиною смерті хворого: захворювання, що належать до розладів психіки та поведінки, включно з такими, що виникли від уживання психоактивних речовин; соматичне захворювання; самоушкодження (самогубство); нещасний випадок тощо.

24. У пункті 22 оцінюється працездатність на момент виписки незалежно від інвалідності. Порушення працездатності оцінюється за розладами психіки і поведінки, розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних речовин.

Якщо працездатність обмежена з інших причин, у рядку «з інших причин» підкреслюється ступінь обмеження:

обмежена – може працювати на своїй роботі, але виконує її у меншому (полегшеному) об’ємі;

знижена – не здатний працювати на попередній роботі, потребує переведення на іншу;

втрачена – не може виконувати будь-яку роботу.

25. У пункті 23 відмічається наявність інвалідності через розлади психіки та поведінки. Якщо хворий на розлади психіки та поведінки на момент виписки має групу інвалідності, то крім підкреслення слова «група» проставляється відповідна група інвалідності (І, ІІ, ІІІ).

26. У пункті 24 вказано, куди надходить хворий після виписки: додому, в інший психіатричний (наркологічний) заклад, в інший стаціонар, у будинок інвалідів, у заклад спеціального лікування.

Якщо хворий залишається у стаціонарі на 31 грудня поточного року, у пункті 25 підкреслюється рядок «не вибув на кінець року».

27. У пункті 25 вказується кількість ліжко-днів, проведених хворим у психіатричному (наркологічному) стаціонарі з моменту госпіталізації. День госпіталізації та день виписки рахуються як один ліжко-день.

28. У пункті 26 зазначаються заключний діагноз та код діагнозу за МКХ-10, які вписуються лікуючим лікарем після закінчення лікування.

29. У пункті 27 відмічаються розлади психіки та поведінки, які супроводжували основне захворювання, а саме:

супутні розлади психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин, якщо основне захворювання супроводжувалося наркологічним розладом;

якщо наркологічний розлад був основним захворюванням і супроводжувався розладами психіки та поведінки;

якщо основний розлад психіки призвів до спроби суїциду, то вноситься відповідний запис у цей пункт.

30. Пункт 28 заповнюється, якщо розлади психіки чи поведінки супроводжувалися соматичним захворюванням.

31. У пункті 29 зазначаються основні курси лікування, які проведені хворому під час перебування у стаціонарі згідно зі стандартами лікування, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 жовтня 2000 року № 271 «Про затвердження критеріїв діагностики і лікування психічних розладів та розладів поведінки», та наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 грудня 2002 року № 507 «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги».

32. Пункт 30 заповнюється у випадку смерті хворого і направлення його на розтин для підтвердження діагнозу. Лікарем-патологоанатомом зазначається основна причина смерті згідно з МКХ-10.

33. У формі № 066-1/о обов’язково вказуються прізвища, імена, по батькові та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення.

34. Протягом звітного року форма № 066-1/о зберігається у відділі медичної статистики лікарні (відділення), а після закінчення календарного року використовується для складання форм звітності: № 10 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20 __ рік» (річна), № 11 «Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки через уживання психоактивних речовин за 20 __ рік» (річна), № 20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік» (річна), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

35. У разі ведення форми № 066-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

36. Строк зберігання форми № 066-1/о – 5 років.

Продовження форми № 076/о

Продовження форми № 076/о