Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Щодо заповнення форми первинної облікової документації. № 077/о «Путівка № ____ у дитячий санаторно-курортний заклад»
|
|
№ 077/о «Путівка № ____ у дитячий санаторно-курортний заклад»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 077/о «Путівка № ___ у дитячий санаторно-курортний заклад» (далі – форма № 077/о).
2. Форма № 077/о заповнюється у закладі охорони здоров’я за місцем отримання путівки.
3. Підставою для заповнення форми № 077/о для дітей є форма первинної облікової документації № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування» (далі – форма № 070/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
4. Видача форми № 077/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у формі № 070/о, не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.
5. Лікар, який заповнює форму № 077/о, зобов’язаний заповнити всі пункти форми № 077/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.
6. На титульній сторінці форми № 077/о вказуються найменування санаторію, його медичний профіль та строк дії форми.
7. У пункт 1.1 розділу І вписуються повністю прізвище, ім’я, по батькові дитини, скорочення не допускаються.
8. У пунктах 1.2, 1.3 розділу І вказуються дата народження дитини (число, місяць, рік), місце проживання: для дітей 16–17 років включно згідно з паспортними даними; для дітей до 15 років включно зазначається місце проживання їх батьків або інших законних представників; номер контактного телефону дитини чи підлітка. Далі зазначаються найменування дошкільного навчального закладу чи загальноосвітнього навчального закладу та класу (групи), де навчається дитина.
9. У пункті 1.4 розділу І зазначаються місцезнаходження закладу охорони здоров’я, який видав путівку, та його телефон. Найменування закладу охорони здоров’я повинно відповідати його повній назві, вказується повна поштова адреса закладу охорони здоров’я, в якому видається путівка, що повинна відповідати всім поштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.
10. Заповнена форма № 077/о підписується особою, яка відповідає за видачу путівок у закладі охорони здоров’я, та завіряється печаткою зазначеного закладу.
11. У пункті 1.5 розділу І зазначається вік дитини, яка направляється в санаторій.
12. Розділ ІІ заповнюється закладом охорони здоров'я, який надає путівку для направлення дитини на санаторно-курортне лікування. Перелік показань повинен відповідати профілю санаторно-курортного закладу.
13. У розділі ІІІ вказуються протипоказання згідно з Порядком направлення дітей на санаторно-курортне лікування відповідно до медичних показань в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю), затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 січня 2009 року № 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2009 року за № 100/16116.
14. Форма № 077/о зберігається в архіві санаторно-курортного закладу протягом 3-х років.
| ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 29 травня 2013 року № 435 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма первинної облікової документації | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| № 079/о | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма | ЗАТВЕРДЖЕНО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наказ МОЗ України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ | № | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| МЕДИЧНА ДОВІДКА на дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Вік | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Місце проживання батьків (законних представників) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ______________________________________________, | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Найменування загальноосвітнього навчального закладу ______________________________________ ____________________________________________, | клас | _____, | район | ____________, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| найменування закладу охорони здоров’я | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Стан здоров’я (якщо знаходиться під диспансерним наглядом, вказати діагноз за МКХ-10), наявність алергічних захворювань | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідемічний паротит, вірусні | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| гепатити, вітряна віспа, дизентерія) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Проведені щеплення (проти дифтерії, кашлюка, правця, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби 2 ТО в динаміці тощо) із вказівкою дат їх проведення | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.Результати огляду на педикульоз і коросту: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Наявність довідки про відсутність контакту з інфекційними хворими | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Фізичний розвиток, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фізкультурна група | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Рекомендований режим | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата видачі довідки | «____»_________________ 20______року | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лікар-педіатр або лікар загальної практики-сімейний лікар | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (прізвище, підпис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Продовження форми № 079/о
| Заповнюється лікарем дитячого закладу оздоровлення та відпочинку | |||||||||
| 12. Стан здоров’я і перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку: | |||||||||
| 13. Контакт з інфекційними хворими: | |||||||||
| 14. Ефективність оздоровлення в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку: | |||||||||
| Загальний стан | |||||||||
| Вага при надходженні | Вага при від’їзді | ||||||||
| Динамометрія | |||||||||
| Спірометрія | |||||||||
| Дата «______» _________________ 20____ року | |||||||||
| Лікар | |||||||||
| оздоровчого табору | |||||||||
| (прізвище, підпис) | |||||||||
| Довідка підлягає поверненню в заклад охорони здоров’я за місцем спостереження дитини. | |||||||||