Лабораторное обследование

1. Определение гиперкетонемии (метод применяется редко).

2. Быстрым (скрининговым) методом обследования является определе­ние количества кетоновых тел в моче, которое при ацетонемическом синдро­ме увеличивается (гиперкетонурия) и определяется при повышении кетоно­вых тел в крови более чем в 100 раз.

Исследование называется анализом мочи иа апетон. Методика очень про­стая, часто делается в домашних условиях при вызове скорой помощи, в ночное время — в стационаре. На почти белого цвета порошок нитропрус-сида натрия, который находится на белой поверхности (стекло, блюдце), наносится каши мочи ребенка. Отмечают изменение цвета порошка через

2 минуты. В норме он не изменяется. При патологии порошок приобретает интенсивный розовый (англ. pink) цвет — «+», темно-красный — «++», ко­ричневый (англ. brown) — «+++», черный цвет — «++++»(рис. 195). Таким образом, чем больше плюсов в результате анализа, тем выше степень ацето-немического синдрома.

В последнее время в аптеке можно приобрести палочки со специальным наслоением на конце. Под действием мочи наслоение на конце через 3 ми­нуты приобретает фиолетовый цвет, соответствующий определенному ко­личеству ацетона от (+) до (++++). Интенсивность возможного цвета обычно указана на флаконе.

Анализ мочи на ацетон

№ 14 Д ата 5.01.01

Ф.И.О. Лишш М. В озраст 12 лет

Адрес Стельмаха. 53/87

Ацетон резко положит. (++++) _

Рис. 195. Анализ мочи на ацетон

Паратрофия. ожирение — см. «Вариабельность физического развития».

ОБМЕН УГЛЕВОДОВ

Углеводы (синонимы: сахариды, сахара, глюциды) условно разделяют на

3 большие группы: моно-, олиго- и полисахариды.

Основные Функции углеводов в организме:

- глюкоза — главный источник энергии для развития плода. Хотя после рождения такую функцию берут на себя жиры, однако углеводы в этом отношении тоже играют немаловажную роль. При сгорании 1 г углеводов образуется 4 ккал; сахара являются единственным постав­щиком энергии для клеток головного мозга и эритроцитов. Вспомни­те фразу из биохимии — «жиры сгорают в пламени углеводов» — и поймете, что недостаточное количество Сахаров тормозит обмен жиров, а это может привести к ацетонемическому синдрому;

- пластическая функция — входят в структурные элементы клеток, в со­став основных биологических веществ (ферментов, гормонов, им­мунных тел) и соединительной ткани;

- регулируют пищеварение. Углеводы пищи по классификации ВОЗ (1980) делятся на 2 группы — усвояемые организмом человека и неус­вояемые. Последние не гидролизуются ферментами желудочно-ки­шечного тракта, не всасываются в кишечнике, а если и всасываются, то не метаболизируются в тканях. К неусвояемым углеводам относят­ся олиго- и полисахариды (вспомните анализ на копрограмму — это клетчатка), именно они выполняют указанную функцию углеводов — нормализуют пищеварение.

Особенности обмена углеводов v детей:

- обмен углеводов у плода в значительной степени зависит от питания бе­ременной женщины — так как концентрация глюкозы в крови будущей матери изменяется в течение суток, то и поступает она через плацен­ту к плоду не в постоянном количестве. Значительное изменение уровня инсулина/глюкозы у плода при неполноценном питании бе­ременной женщины может привести к длительным нарушениям об­мена углеводов у детей;

- для периода новорожденных характерна высокая активность сгорания угле­водов — она на 30-35% выше, чем у взрослого человека. Сразу после рож­дения количество глюкозы уменьшается, достигая минимального уров­ня через 4-6 часов, и так сохраняется до 4 дня. Количество глюкозы в крови достигает возрастной нормы у доношенного ребенка к 10-14 дню жизни, у недоношенного — лишь к концу 1-2 месяца жизни;

- в материнском молоке среди углеводов главной является лактоза, за счет которой происходит увеличение количества сахаридов в зре­лом грудном молоке (7 г/100 мл) по сравнению с молозивом (6 г/100 мл); в коровьем молоке лактозы в среднем 4, 7 г/100мл; значе­ние В-лактозы — см. «Вскармливание детей».

Пе реваривание углеводов:

- начинается в ротовой полости, где из слюнных желез выделяется фер­мент амилаза; к рождению слюнные железы морфологически сфор­мированы, однако до 2-3 месяцев их секреторная функция снижена;

- усиленная саливация и образование амилазы отмечается на 4-5 меся­цах жизни;

- продолжается переваривание углеводов в желудке ферментами слюны;

- главным образом углеводы перевариваются в проксимальном отделе тонкой кишки под действием 6-амилазы поджелудочной железы, где они расщепляются до моно- и дисахаридов. В переваривании прини­мают участие ферменты слизистой оболочки кишечника глюкоамила-за и дисахаридаза. Дисахаридаза превращает дисахариды в моносаха­риды, которые являются единственной формой, способной всосаться в тонкой кишке в кровь (скорость всасывания углеводов различная: быстрее всего — глюкоза, медленнее — фруктоза).

В организме человека разработаны многочисленные хорошо дублиро­ванные механизмы поддержки концентрации глюкозы в физиологических границах при многодневном голодании или большой физической нагрузке. Главными гормонами, регулирующими обмен углеводов, являются: адрена­лин, повышающий глюкозу в крови, и инсулин, понижающий ее количество. После приема с пищей углеводов уровень глюкозы в кровеносном русле увеличивается, однако тут же вступает в действие инсулин и через 1-2 часа количество ее снижается до нормы.

Лабораторные данные

1. Как видно из таблицы 48, количество сахара в крови с возрастом ре­бенка увеличивается.

При обследовании проводится определение количества сахара в крови на­тощак и через 2 часа после перорального сахарной нагрузки, которая заключа­ется в приеме 100 мл теплой кипяченой воды с порцией глюкозы в зависимос-

ти от массы тела — 1, 75 г/кг м.т. (но не больше 75 г)|(доза, рекомендуемая ВОЗ).

Пример расчета: ребенку 4 года, масса тела — 20 кг, доза глюкозы = 1, 75x20=30 г.

Трактовка 2 цифр подученных результатов:

Продолжение примера. Результат натощак — 4, 8ммоль/л, через 2 часа по­сле приема раствора глюкозы — 7ммоль/л. Заключение: показатели соответ­ствуют норме.

Для выявления сахарного диабета тест толерантности проводится при показателях натощак до 6, 1 ммоль/л. Более высокий результат даже нато­щак является точным признаком патологии.

Медицинская терминология:

гликемия — наличие сахара в кровеносном русле;

нормогликемия — количество сахара в крови в пределах нормы (рис. 196 А);

гипергликемия — количество сахара в крови выше нормы (рис. 196 Б, В);

гипогликемия — количество сахара в крови ниже нормы.

А Исследование крови на сахар 2. Для выявления начальных

17 _Дата 20.10.00

Лет

Ф.И.О. Мухин Дима Возраст Количество сахара 5.5ммолъ/л

Б Исследование крови на сахар

№ 8 Дата 20.10.00

Ф.И.О. Бабий Олег Возраст 10мес. Количество сахара 5.3 ммоль/л

В Исследование крови на сахар

N°_10

широко используется способ нагруз­ки глюкозой, после чего количество глюкозы в крови определяется в ди­намике и изображается графически в виде гликемической кривой.

Методика: сначала определяется количество глюкозы в крови нато­щак — эндогенная гликемия, после чего ребенок выпивает 100 мл теплой кипяченой воды с необходимым в за­висимости от возраста количеством глюкозы.

В дальнейшем определяется коли­чество глюкозы в крови через 30, 60, 120 и 180 минут.

В кривой нормогликемического ти­па показатель эндогенной гликемии составляет 100 мг%, а потом: через 30 минут эта цифра повышается и достигает максимального уровня — 140 мг%, после чего показатель снижается; через 60 минут цифра равна 130 мг%; через 120 минут — 120 мг%;

через 180 минут количество глюкозы равно показателю эндогенной гликемии — 100 мг%.

, Дата 20.10.00 Ф.И.О. Петренко В. Возраст

14 лет

Количество сахара Рис.

18.6 ммоль/л

196. Анализы крови на количество сахара. Обозначения в тексте

Таблица 49

Типы гликемической кривой

Уважаемые студенты! Вспомните перерасчет мг% в ммоль/л:

. Мг%, 100мг% _сс

Ммоль/л =- (например: -= 5, 5ммоль/л)

18, 18 18, 18

При нарушении углеводного обмена (поражение функции печени, под­желудочной железы) тип гликемической кривой не соответствует норме — см. таблицу 49.

3. С мочой в норме выделяется такое незначительное количество глюко­зы, что в обычных анализах мочи она не определяется. Если количество глюкозы в крови превышает 9 ммоль/л, тогда происходит повышение уровня ее в моче, что называется глюкозур ия.

4. В ряде случаев сахар опр еделяется в спинномозговой жидкости, коли­чество которого в норме равно 2, 5-3, 33 ммоль/л. Этот показатель является критерием дифференциальной диагностики таких заболеваний:

- при менингите количество сахара снижается, что называется гипогли-корахия: иногда, что бывает очень редко, он полностью исчезает;

- при энцефалите показатель повышается — гипергликорахия.

Семиотика нарушений

Сахарный диабет. При избытке сахара в организме развивается гиперинсу-линизм, который сопровождается дистрофическими изменениями островко-вого аппарата поджелудочной железы. Это приводит к развитию гипоинсули-низма и сахарного диабета. Главный лабораторный признак — гипергликемия.

Таблица 50

Дифференциальный диагноз гипергликемии и гипогликемии

В экстренных случаях, в домашних условиях врач должен на основании клинических признаков отдифференцировать состояние гипергликемии от гипогликемии (табл. 50).

ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН

Вода — это важнейшая составная часть любого живого организма, образу­ющая внутриклеточное «водное пространство». В процессе эволюции много­клеточных организмов сформировалось и межклеточное «водное пространст­во», обеспечивающее свободное существование живых существ на земле. Во­да по значимости для процессов жизнедеятельности уступает только кислоро­ду — отсутствие в течение нескольких дней приводит к смертельному исходу. Она не является какой-то инертной жидкостью, простым заполнителем про­странства в тканях организма. Вода — основной структурно-пластический компонент живого существа и универсальный биологический растворитель.

Обмен воды — это базисный обмен, без которого жизнь невозможна. При­нято делить общую воду на 2 составные части — внутриклеточная и внеклеточ­ная. К последней относятся плазма крови и интерстициальная жидкость.

Особенности обмена воды v детей:

- у плода и новорожденного общее количество воды значительно больше относительно массы тела, чем у взрослого человека (табл. 51);

- в течение жизни человека изменяется соотношение между внеклеточ­ной и внутриклеточной жидкостью. При этом количество внеклеточ­ной жидкости постепенно уменьшается, а внутриклеточной — увеличи­вается (табл. 51);

- чем меньше возраст, тем интенсивнее обмен — время пребывания моле­кулы воды в организме ребенка первого года составляет 3-5 дней, взрослого человека — 15 дней;

- внутриклеточная вода очень стабильная, а внеклеточная, наоборот, очень подвижная — каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается количество воды, равное массе тела ребенка;

Таблица 51

Возрастные особенности количества воды в организме человека (% относительно м.т.)

- относительно большим количеством внеклеточной жидкости и ее по­движностью у малыша обусловлено такое частое осложнение при многих заболеваниях, как обезвоживание.

Потребность ребенка в воде или жидкость полдержания (ЖП) — это коли­чество воды, которое необходимо человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме. Чем меньше ребенок, тем боль­ше Ж11 (табл. 52). Эти цифры подразделяются таким образом: у детей ран­него возраста 30 мл — потеря через кожу, 50 мл — через дыхательные пути, 50-70 мл — выделяются с мочой.

Если больной по какой-то причине не принимает пищу, в том числе во­ду (отказ при заболеваниях, противопоказание в послеоперационном пери­оде и т.п.), врач проводит специальный расчет необходимой жидкости в за­висимости от возраста ребенка и назначает восполнение парентеральным пу­тем, т.е. инфузионной терапией.

Таблица 52

Возрастные показателя ЖП (мл/кг м.т.)

Некоторые патологические состояния, лечебные процедуры сопровож­даются дополнительной потерей жидкости:

- понос при холере, дизентерии и сальмонеллезе;

- рвота при ацетонемическом синдроме и отравлении;

- повышение температуры в течение более 8 часов на каждый градус вы­ше 37°С увеличивает потребность в жидкости на 10 мл/кг м.т./сутки;

- при обильном потоотделении ЖП увеличивается на 10-20 мл/кг м.т.;

- при гипервентиляции потеря воды повышается на 10 мл/кг м.т./сутки на каждые 10 дыхательных движений сверх нормы;

- у новорожденного под лампами лучистого тепла потребность в жидко­сти увеличивается на 20 мл/кг м.т./сутки;

- фототерапия, назначаемая новорожденному при гипербилирубине-мии, приводит к повышению ЖП на 10 мл/кг м.т./сутки и др.

В таких случаях врач при расчете инфузионной терапии учитывает ЖП и дополнительные потери жидкости.

Пример. Ребенку 1 год, м.т. 10 кг, находится в больнице.

Краткий диагноз: Пневмония. Ацетонемический синдром. Клиника: рвота 6раз (объемрвотных масс — 300мл), t° — 39X1. Расчет инфузионной терапии: ЖП + объем рвотных масс + потеря, связанная с гипертермией = 120 мл х 10 (кг) + 300мл + 10 мл х 10 (кг) х 2 (градусы выше нормы) = 1200мл + 300мл + 200мл = 1700мл.

Если прием per os ребенку не противопоказан, однако он может выпить только, например, 500 мл, то оставшееся количество, равное 1700 — 500 = 1200мл, больной получит парентерально.

Механизм и регуляция водно-солевого обмена

Поступившая жидкость из желудочно-кишечного тракта всасывается в сосудистое русло, а затем возвращается в кишечник и опять в кровеносное русло — и так 5 раз, обеспечивая обмен веществ в организме. Следует отме­тить, что проницаемость слизистой оболочки кишечника для воды и элект­ролитов выше в грудном возрасте по сравнению с дальнейшей жизнью ре­бенка. Это имеет особое значение при высокой осмомолярности содержи­мого кишечника. Нарушение питания, вызывающее повышение осмомо­лярности, может привести к водному или электролитному дисбалансу.

Потери жидкости (выведение из организма) делятся на:

- ренальные — через почки;

- экстраренальные — perspiratio insensibilis и через желудочно-кишеч­ный тракт.

Соотношение между этими видами потери зависит от возраста ребенка. У новорожденного ренальные потери составляют 45-25% (такой небольшой объем связан с незрелостью почек), экстраренальные потери — 55-75% (2/3 — через большую поверхность кожных покровов, 1/3 — при выдохе, незначительное количество — с испражнениями).

С возрастом количество ренальных потерь постепенно увеличивается до 90%, а экстраренальных — уменьшается до 10%.

Таким образом, основной обмен воды происходит в почках.

Регуляция водно-солевого обмена осуществляется сложным нейрогормо-нальным механизмом, функция которого состоит в обеспечении постоянст­ва объема жидкости и осмотического давления во всех водных пространствах организма. Главным регулятором водно-солевого обмена является гипотала­мус, где образуется антидиуретический гормон (АДГ= вазопрессин).

Выброс АДГ регулируется чувством жажды, под влиянием которого ре­цепторы сосудистого русла «дают» сигнал об обезвоживании. Под действи­ем АДГ диурез (выделение мочи) уменьшается за счет усиленной реабсорб-ции почками воды. Однако вазопрессин вызывает обратное всасывание только воды, причем 2/3 части ее является внутриклеточной. Он малоэф­фективен в отношении внеклеточной жидкости.

Для поддержания постоянства объема внеклеточной жидкости необхо­дима регуляция количества натрия. Именно с этой целью из передней доли гипофиза выделяется кортикотропин (АКТТ), который вызывает образова­ние в коре надпочечников минералокортикоида альдостерона. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и активирует рабо­ту «натриевого насоса». Конечным результатом взаимодействия АДГ и аль­достерона является сохранение водно-электролитного гомеостаза.

Рассмотренный механизм обмена не является единственным в организ­ме. Активное участие принимают юкстагломерулярные клетки почек, вы­рабатывающие ренин. Система ренин-ангиотензин приводит к вазоконст-рикции (спазм сосудов уменьшает фильтрацию) и стимулирует секрецию альдостерона.