Ф.И.О. студента, курс, группа

Первая страница

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка _

Дата рождения__

Возраст_

Адрес (место жительства)__

Дата и время госпитализации_

Дата выписки_(не указывается, если в последний день

курации больной находится в отделении)

Проведено койко-дней_(при указанном выше условии тоже не

указывать)

Из какого медицинского учреждения и кем направлен больной_

Диагноз: при направлении_

в день госпитализации_

Клинический диагноз:

Основной_

Осложнения_

Сопутствующий_

На второй странице и далее

2. Жалобы.

3. Анамнез заболевания.

Внимание!!! В конце раздела делается вывод по собранным жалобам и анамнезу заболевания, в котором высказывается предположение о пора­жении определенных систем и органов, иногда с указанием предполагаемо­го диагноза.

4. Анамнез жизни.

а). Акушерский анамнез (выясняется у детей до 3 лет):

- от каких по счету беременности и родов ребенок;

- течение предыдущих беременностей и родов;

- токсикозы I и II половины настоящей беременности (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);

- заболевания матери во время данной беременности, проведенное ле­чение;

- питание матери;

- профессиональные вредности;

- угроза выкидыша, меры его профилактики;

- другие особенности течения беременности;

- роды: в срок, недоношенная или переношенная беременность;

= масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки ребенка; = закричал сразу, после оживления, степень асфиксии; = иктеричность (показатели билирубина, лечебные мероприятия и др.); = возможная родовая травма;

= на какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой; = на какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка; = когда ребенок был приложен к груди; = перенесенные заболевания в этом периоде, б). Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- динамика нарастания массы и длины тела по месяцам;

- поэтапное развитие критериев НПР;

- в каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу;

- успеваемость в школе;

- заключение о Физическом и нервно-психическом развитии.

Данные о развитии детей на 1 году жизни устанавливаются только у боль­ных в возрасте до 3 лет.

в). Вскармливание ребенка (для детей до 1 года):

- естественное, искусственное, смешанное, причина последних видов;

- когда отнят от груди, причина;

- когда введен прикорм;

- режим кормления, объем, состав пищи, прием соков;

- в истории болезни необходимо представить больничный лист питания; затем сделать расчет и, при нерациональном вскармливании ребенка, провести коррекцию;

в случае, если при первичном ознакомлении с видами, объемом при­нимаемой пищи, режимом вскармливания и т.д. сразу будут выявле­ны значительные нарушения, необходимо только словами обосно­вать эти нарушения (расчет не проводить) и представить рекомендуе­мое вами меню с расчетом вскармливания.

г). Профилактические прививки (когда и какие сделаны, как протекал по­ствакцинальный период).

д). Перенесенные заболевания (англ. have on illness):

- когда и какие, как протекали, осложнения;

- проведенное лечение.

Внимание! При описании данного раздела учитывается тяжесть, продол­жительность предыдущих заболеваний и в каком возрасте они были. В зависи­мости от этих данных некоторые заболевания описываются детально, об иных можно не указывать.

Например: а) ребенку 1 год, болеет пневмонией третий раз — в таком слу­чае необходимо точно описать, когда ребенок болел, вид пневмонии, какие пре­параты, особенно антибиотики, он принимал, курс лечения, продолжитель­ность заболевания; при наличии рентгенологических снимков приложить их к истории болезни и т.д.;

б) больному 14 лет, поступает в отделение с диагнозом: Гастрит. Даже если больной на 1 году жизни переболел пневмонией, то через такой продолжи­тельный срок это заболевание значения не имеет, и о нем можно не писать.

е). Аллергологический анамнез.

ж). Наследственный и семейный анамнезы.

з). Материально-бытовые условия (могут быть: удовлетворительные или неудовлетворительные).

5. Эпджмиологический анамнез (с выводом).

ЬЫЖШ ПО АНАМНЕЗУ ЖИЗНИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ АНАМНЕЗУ (этот раздел заполняется только в студенческой истории бо­лезни).

6. Statu* praesens otyectivus (данные объективного исс.кдовашм).

Обшее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое) — указанный раздел истории болезни всегда начинается с этих слов.

После этого описываются:

- самочувствие больного, контакт с окружающими;

- положение в кровати (активное, пассивное, вынужденное);

- сознание (ясное, затемненное, отсутствует);

- настроение (спокойное, подавленное, приподнятое);

- сон;

- аппетит.

У нпйпрожпмяши опенииянггся ■ «-ионики- тйчаипч-л» функииояирпмния вентральной нервной системы:

- двигательная активность;

- врожденные безусловные рефлексы;

- мышечный тонус (по позе ребенка);

- интенсивность сосания;

- крик;

- степень терморегуляции.

Антропометрические показатели: масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки, индексы Чулицкой (до 8 лет) и Эрисмана (во всех возра­стных группах), оценка по центильным таблицам с заключением.

Внимание! Все нижерассмотренные системы описываются по следую­щим 4 признакам и только в такой дос^едомтельности:

- осмотр;

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

Кожа: цвет и его нарушения (бледность, истеричность, гиперемия, циа­ноз), эластичность, влажность (повышенная, кожа сухая), сыпь, кровоиз­лияния, рубцы, волосы, ногти, шелушение, иногда толщина.

Слизистые оболочки: цвет, кровоизлияния, налеты.

Подкожн ый жировой слой: равномерность распределения, толщина, уп­лотнения, отеки (их локализация и распространенность), тургор тканей.

Мышечная система: мышцы развиты слабо, удовлетворительно (соответ­ствие возрасту), пороки развития мышц (атрофия, гипертрофия, гипото­ния, гипертония, параличи и парезы).

Костная система:

- размер и форма головы, их нарушения (лобные, затылочные, темен­ные бугры, краниотабес и др.), размеры большого родничка, податли­вость его краев;

- форма грудной клетки, рахитические «четки», Гаррисонова борозда, «браслетки», «нити жемчуга», искривления позвоночника и конечно­стей, плоскостопие;

- форма, величина, количество, консистенция, подвижность, болез­ненность, припухлость и гиперемия суставов.

Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать необходимость описания некото­рых симптомов в зависимости от возраста ребенка.

Например: такие признаки рахита, как рахитические «четки», «нити жемчуга» и прочие, указываются только у детей 1-2 года жизни, так как ди­агноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возрас­та нет необходимости перечислять их отсутствие.

Лимфатическая система (если лимфатические узлы пальпируются, необ­ходимо указать место их расположения и описать критерии оценки). Система органов дыхания:

- частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);

- ритм (ритмичное, аритмичное);

- патологические типы дыхания (хаотическое, Биота, Куссмауля, Чейн-Стокса и Грокко-Фругони);

- тип дыхания (грудной, брюшной и смешанный);

- носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует);

- голос (афония, осиплый и др.);

- кашель при осмотре, наличие мокроты;

- одышка (инспираторная, экспираторная или смешанная);

- грудная клетка (форма, расположение ребер, равномерность и учас­тие вдыхании);

- пальпация (резистентность, болезненность, толщина кожной склад­ки с обеих сторон на уровне углов лопаток);

- перкуссия топографическая: высота верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижние границы по среднеключичной ли­нии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон, экскурсия легких (в зависимости от возраста);

- перкуссия сравнительная (ясный легочный звук, коробочный звук, притупление перкуторного звука, тупость — с указанием локализа­ции);

- симптомы Кораньи, Аркавина, Маслова, чаши Философова;

- аускультация (дыхание пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, же­сткое, ослабленное, амфорическое, сакадованное; хрипы сухие гудя­щие, жужжащие, свистящие, влажные мелко-, средне- и крупнопу­зырчатые; крепитация; шум трения плевры с указанием локализации, количества);

- бронхофония.

Система органов кровообращения:

- внешний осмотр и пальпация (пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, венозная сеть, сердечный толчок, сердеч­ный горб, пульсация в области эпигастрия; верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность; «кошачье мурлыканье»; пульс на лучевой артерии, его характеристика — частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение и ритм);

- перкуссия (границы относительной и абсолютной сердечной тупо­сти);

- аускультация (тоны сердца, их ясность, чистота, наличие акцентов, расщепление тонов, ритм; характеристика систолического и диасто-лического шумов — тембр, интенсивность, место наилучшего выслу­шивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависи­мость от изменения положения и нагрузки; шум трения перикарда);

- артериальное давление:

- функциональные сердечные пробы (Штанге, Генча, Шалкова, Мар­тине) у детей старше 5 лет.

Система органов пищеварения:

- осмотр ротовой полости — слизистая оболочка (влажная, сухая, чи­стая, цвет); зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндали­ны); язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещи­ны, состояние сосочков); зубы (молочные, постоянные, формула зу­бов);

- осмотр живота — форма и величина живота, расширение вен перед­ней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания;

- перкуссия живота (асцит, симптом баллотирования, определение раз­меров печени по Курлову, селезенки, симптом Менделя);

- поверхностная пальпация живота (напряжение, болезненность, гипе­рестезия, уплотнения, их наличие и локализация);

- глубокая методическая пальпация по Образиову-Стражеско: пальпа­ция сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нис­ходящей кишок, пальпация печени (нижний край острый, закруглен­ный, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая), симптомы Лепинэ, Ортнера, Мер­фи, Георгиевского-Мюсси, Боаса, точка Кера, пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки, мезентериальных лимфа­тических узлов, поджелудочной железы (метод Гротга, точки Дежар-дена, Мейо-Робсона), симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровсинга идр.;

- аускультация (размеры желудка методом аускульто-аффрикции, вы­раженность перистальтики);

- состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки);

- испражнения (цвет, запах, консистенция и патологические примеси). Система почек и мочевыводяших путей:

- осмотр: наличие характерной бледности, отеков, осмотр области по­ясницы;

- пальпация почек и по ходу мочеточников;

- перкуссия верхней границы мочевого пузыря;

- симптом Пастернацкого:

- частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержа­ние);

- моча (внешние признаки — цвет, прозрачность, слизь, осадок и гной). Нервная система: у детей раннего возраста (до 3 лет) описываются крите­рии НПР и их соответствие этапу формирования.

При наличии патологических отклонений (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) данные указываются у больных всех возрастных групп.

Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостату-ра) и массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия и ожирение), состо­яние щитовидной железы (величина), половое развитие (выраженность вторичных половых признаков, соответствие возрасту, менструальный цикл).

7. Предварительный диагноз (с обоснованием).

Предварительный диагноз ставится студентами всех курсов в результате опроса и первичного осмотра больного.

Обоснование предварительного диагноза (обоснование — это перечень фактов, на основании которых предполагается или, возможно, подтвержда­ется наличие указанного заболевания) описывают студенты 4-6 курсов. В та­ком случае вначале велетси обоснование, а затем указы ва ется предваритель­ный диа гноз.

8. План дополнительного обследовании больного — это перечень всех ви-дов лабораторного, рентгенологического и других методов обследования, консультаций узких специалистов, которые ВЫ считаете необходимыми при предварительном диагнозе.

9. Данные дополнительных методов обследования — переписанные из ис-тории болезни результаты проведенного обследования больного.

10. Консультации смежн ых специалистов — заключения консультаций уз-ких специалистов (кардиолога, оториноларинголога, хирурга и др.) перепи­сываются из истории болезни.

11. ДиФФ^МП^'ТгДН^ Г*³™" * '" Р" " " " " ™ спгдцгаши 4-6 кура») - это

сравнение нескольких заболеваний, включая основное, которые по клини­ческим признакам и данным обследования сходны между собой. Это один из наиболее сложных разделов студенческой истории болезни. Дифферен­циацию необходимо провести так, чтобы в представленном Вами, студента­ми, материале было доказано наличие у больного именно этого, указанного в паспортной части и ниже, основного заболевания.

12. Клинический диагноз (с обоснованием) ставится в результате объек­тивного осмотра и всех видов обследования больного. Студенты III курса только указывают этот диагноз (с помощью преподавателя). Обоснование клинического диагноза (перед его формулировкой) проводят студенты 4-6 кур­сов.

Указываются все три раздела клини ческого диагноза. Запись в истории болезни такова:

Клинический диагноз:

Основное заболевание_

Осложнения_

Сопутствующие заболевания_

13. Этиология и патогенез заболевания (раздел пишут студенты 4-6 кур­сов) — это демонстрация студентами знаний о заболевании ребенка. Для его написания применяется лекционный материал, учебники, монографии.

14. Лечение больного — перечень в виде рецептов групп лекарственных препаратов (с указанием их цели и действия), целесообразных для лечения данного заболевания у данного больного.

Так как студенты Ш курса во время написания истории болезни еще не прошли всю программу фармакологии, не изучали лечения заболеваний, то обязаны написать только 3-4 главных препарата (рецепты) с кратким указанием цели их назначения.

Этот раздел истории болезни на ГУ-VI курсах — один из важнейших и объемных, что указывает на глубину медицинских знаний студента.

15. Дневник наблюдений — это краткое описание состояния больного и его лечения в дни курации. Пишется 2 дневника.

Схема-образец дневника

16. К истории болезни прилагается температурный лист, в котором ука­зывается динамика температуры тела ребенка днем и вечером от первого до последнего дня курации.

17. Прогноз ( англ. prognosis) — это мнение студента о дальнейшей жизни ребенка при данном заболевании. Он может быть неблагоприятным и благо­приятным.

При неблагоприятном прогнозе заболевание и состояние ребенка таковы, что даже при своевременном и правильном лечении больной может умереть или у него останутся тяжелые необратимые последствия (злокачественная патология, тяжелая травма).

Прогноз считается благоприятным, если при необходимой врачебной тактике заболевание излечимо полностью (пневмония, пиелонефрит) или частично, но без тяжелых последствий (язвенная болезнь желудка, хрони­ческий холецистит).

18. Эпикриз. После выписки из стационара история болезни передается в архив на хранение в течение 25лет. Данные о заболевании, его течении, при­менявшихся лекарственных средствах, результатах всех видов обследования лечащий врач направляет участковому или семейному врачу в виде эпикриза.

План написания эпикриза:

- Ф.И.О., возраст больного;

- дата госпитализации;

- диагноз при направлении;

- жалобы и основные клинические данные в день приема;

- диагноз в день госпитализации;

- данные проведенных клинических исследований. Внимание! Нужно указать не только названия лабораторных и других видов обследования, но и их результаты:

-клинический диагноз;

- проведенное лечение;

- динамика состояния больного;

- особенности течения болезни;

- на какой день заболевания выписан и состояние в день выписки;

- рекомендации.

19. Использованная литература.

Подпись студента

Распределение длины тела (см) по возрасту — девочки

ЦЕНТИЛЬНЫЕ ТАБЛИЦЫ

Таблица 1

Распределение длины тела (см) по возрасту — мальчики

Таблица 3

Распределение массы тела (кг) по возрасту — мальчики

Распределение массы тела (кг) по возрасту — девочки

Таблица 4

Возраст

Центили

Омес

1 мес.

2 мес. Змее.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

2, 3 3, 0 3, 7 4, 4 5, 0 5, 5 6, 1

2, 6 3, 3 4, 0 4, 6 5, 3 5, 8 6, 3

3, 0 3, 7 4, 4 5, 0 5, 6 6, 2 6, 8

3, 5 4, 3 5, 0 5, 7 6, 5 7, 2 7, 9

3, 8 4, 6 5, 3 6, 1 6, 9 7, 7

4, 0 4, 9 5, 6 6, 5 7, 4 8, 2 9, 0

7 мес.

8 мес.

9 мес.

10 мес. И мес. 12 мес.

6, 5 7, 0 7, 4 7, 7 8, 1 У

6, 8 7, 3 7, 7 8, 1 8, 5

у

7, 3 7, 7 8, 2 8, 7 9, 1 9, 4

8, 5 9, 1 9, 6 10, 1 10, 6 11, 0

9, 1 9, 7 10, 4 11, 0 11, 5 11, 9

9, 7 10, 5 11, 2 11, 3 12, 2 12, 6

15 мес. 18 мес. 21 мес. 24 мес.

8, 9 9, 4 9, 8 10, 3

9, 4 9, 9 10, 4 10, 9

10, 0 10, 6 11, 1 11, 6

11, 7 12, 5 13, 1 13, 5

12, 7 13, 4 13, 9 14, 5

13, 3 13, 9 14, 6 15, 2

27 мес. 30 мес. 33 мес. 36 мес.

10, 8 11, 2 11, 5 11, 8

11, 3 11, 7 12, 1 12, 5

12, 0 12, 5 12, 9 13, 3

14, 0 14, 5 14, 9 15, 4

15, 0 15, 5 16, 0 16, 5

15, 7 16, 3 16, 8 17, 3

3, 5 года

4 года 4, 5 года

5лет

12, 4 13, 1 13, 8 14, 9

13, 1 13, 9 14, 9 15, 8

14, 0 14, 8 15, 8 16, 9

16, 3 17, 2 18, 4 19, 8

17, 8 19, 0 20, 4 21, 9

18, 6 20, 0 21, 6 2УП

5, 5 лет

6 лет 6, 5 лет

7 лет

8 лет

9 лет

10лет

15, 6 16, 3 17, 1 18, 0 20, 0 21, 9 23, 9

16, 6 17, 4 18, 2 19, 3 21, 2 23, 3 25, 6

17, 8 18, 8 19, 9 20, 8 23, 0 25, 4 28, 0

21, 2 22, 5 24, 0 25, 3 28, 5 32, 0 36, 0

23, 6 25, 1 26, 7 28, 4 32, 2 36, 4 41, 1

25, 8 27, 9 29, 8 31, 8 36, 4 41, 0 47, 0

11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

15 лет

16 лет

17 лет

26, 0 28, 4 32, 0 36, 1 39, 4 42, 4 45, 2

28, 0 31, 4 35, 3 39, 9 43, 7 46, 8 48, 4

31, 1 35, 2 40, 0 44, 0 47, 6 51, 0 52, 4

40, 3 45, 4 51, 8 55, 0 58, 0 61, 0 62, 0

46, 0 51, 3 56, 8 60, 9 63, 9 66, 2 68, 0

53, 5 58, 8 64, 2 70, 0 73, 6 76, 1 79, 0

Таблица 5

Распределение окружности головы (см) по возрасту — мальчики

Распределение окружности головы (см) по возрасту — девочки

Таблица 6

Возраст

Центили

Омес.

1 мес

2 мес Змее.

4 мес.

5 мес

6 мес

32, 0 33, 8 35, 6 36, 9 38, 2 39, 2 40, 1

33, 0 34, 8 36, 3 37, 7 38, 9 39, 9 40, 8

34, 0 36, 0 37, 4 38, 5 39, 7 40, 7 41, 5

35, 5 38, 0 39, 8 41, 3 42, 4 43, 5 44, 3

36, 4 38, 8 40, 6 42, 2 43, 3 44, 4 45, 3

7 мес

8 мес.

9 мес.

10 мес

11 мес.

12 мес.

41, 0 41, 6 42, 4 42, 8 43, 2 43J

41, 7 42, 3 42, 9 43, 5 43, 9 44, 2

42, 5 43, 2 43, 7 44, 3 44, 8 45, 0

45, 3 45, 9 46, 6 47, 2 47, 8 48, 2

46, 2 46, 9 47, 6 48, 3 48, 7 49, 2

15 мес. 18 мес. 21 мес. 24 мес.

44, 2 44, 9 45, 4 46, 0

45, 1 45, 7 46, 1 46, 6

45, 9 46, 4 46, 9 47.3

48, 7 49, 0 49, 4 49, 7

49, 6 49, 9 50, 2 50, 5

27 мес. 30 мес. 33 мес. 36 мес.

46, 5 47, 0 47, 3 47, 6

47, 0 47, 5 47, 9 4у

47, 8 48, 0 48, 4 48, 6

50, 0 50, 4 50, 6 51, 0

50, 7 51, 0 51, 4 51, 7

3, 5 года

4 года 4, 5 года

5 лет

47, 8 48, 0 48, 3 48, 5

48, 3 48, 6 48, 9 49, 1

49, 0 49, 3 49, 7 50, 0

51, 5 51, 9 52, 3 52, 5

52, 3 52, 7 52, 9 53, 2

5, 5 лет

6 лет 6, 5 лет

7 лет

8 лет

9 лет

10 лет

48, 8 49, 0 49, 2 49, 4 49, 7 50, 0 50, 3

49, 4 49, 6 49, 8 50, 0 50, 3 50, 6 50, 8

50, 2 50, 3 50, 6 50, 7 51, 0 51, 3 51, 5

52, 7 52, 8 53, 0 53, 3 53, 6 53, 9 54, 1

53, 5 53, 7 53, 9 54, 1 54, 4 54, 6 54, 8

11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

15 лет

16 лет

17 лет

50, 4 50, 5 50, 6 50, 7 50, 8 50, 9 51, 0

51, 0 51, 2 51, 4 51, 5 51, 6 51, 7 51, 8

51, 7 51, 9 52, 0 52, 1 52, 2 52, 3 52, 4

54, 3 54, 6 54, 8 55, 0 55, 2 55, 3 55, 4

55, 0 55, 2 55, 5 55, 7 55, 9 56, 0 56, 1

Таблица 7

Распределение окружности груди (см) по возрасту — мальчики

Таблица 8

Распределение окружности груди (см) по возрасту — девочки

Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни