Пункция плевральной полости

Пункция плевры (пункция плевральной полости, плевральная пункция, плевроцентез, торакоцентез) - это прокол грудной стенки с введением иглы или троакара, выполняемый с диагностической или лечебной целью.

Пункция плевры является довольно часто выполняемым малым хирургическим вмешательством. Ее техникой хорошо должны владеть не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, фтизиатры, пульмонологи, терапевты.

Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса.

Противопоказание: плевральные шварты в месте предполагаемой пункции. Относительные противопоказания: повышенная кровоточивость, портальная гипертензия (варикозное расширение вен плевры).

Обезболивание: местная анестезия.

Положение больного: сидя верхом на стуле, опершись на спинку с согнутой вперед головой, или сидя, сильно наклонившись в здоровую сторону, опираясь рукой на кушетку. Руку на стороне пункции следует завести за голову.

Инструментарий:

• шприц с иглой для местной анестезии;

• система для пункции: тупая длинная игла, герметично соединенная с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для соединения со шприцем. Все стыки системы должны быть герметичны, а канюля на конце трубки должна хорошо подходить к шприцу, в чем следует убедиться до начала манипуляции;

• хирургический зажим Бильрота - до начала пункции должен быть зажат на резиновой трубке. При наличии двухходового клапана он может заменить зажим, шприц емкостью не более 20 мл для эвакуации плеврального экссудата. Использование шприцев большей емкости недопустимо, так как быстрая эвакуация плеврального экссудата приведет к резкому снижению внутригрудного давления и гипотонии.

Хирургический доступ. При синдроме гидроторакса пункцию необходимо проводить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Однако при наличии плевральных спаек (шварт) уровень безопасной пункции плевры может меняться, поэтому для определения точки пункции плевральной полости необходимо использовать рентгенографию, УЗИ плевральной полости, перкуссию. Пункцию проводят на два ребра ниже верхней точки уровня жидкости или в нижней точке, отграниченной эмпиемой, но не ниже восьмого межреберья. Поскольку за средней подмышечной линией сосудисто-нервный пучок межреберья скрывается в борозде ребра, пункцию плевры выполняют по задней подмышечной или лопаточной линии. Более безопасно проводить пункцию по лопаточной линии, так как здесь меньше вероятность ранения купола диафрагмы. Пункцию наугад, вслепую выполнять не следует. При синдроме пневмоторакса необходимо проводить пункцию плевры вверху, на уровне третьего межреберья по срединно-ключичной линии.

Техника выполнения. Наметив место пункции, обрабатывают кожу больного. Рекомендуется обкладывать место пункции стерильным материалом. Тонкой иглой с 0, 5% раствором новокаина инфильтрируют мягкие ткани на уровне нижележащего ребра, включая надкостницу. После этого смещают иглу вверх, осторожно проводят ее по верхнему краю ребра до упора в плотную плевральную оболочку, предпосылая раствор новокаина. Иглу извлекают. Вводят тем же путем толстую иглу срезом вниз с надетой резиновой трубкой. Трубка должна быть пережата зажимом (вместо зажима можно использовать трехходовой клапан). Прокол плевральной оболочки выполняют аккуратно, избегая значительного давления на иглу. Допускаются небольшие вращательные движения относительно оси иглы. Категорически запрещены маятникообразные движения иглой, так как при этом можно повредить легкое. Для эвакуации жидкости подсоединяют к канюле трубки шприц, открывают зажим, медленно наполняют шприц, после чего зажим закрывают. Эту процедуру повторяют до полного опорожнения плевральной полости и получения упора. Некоторые врачи не пользуются местной анестезией при плевральной пункции, быстро проводя один прокол. Однако эта техника не может быть рекомендована начинающим специалистам. После пункции полезно выполнить рентгенологическое исследование. Это позволит оценить эффективность процедуры, выявить изменения в легких, закрытые тенью экссудата на предыдущих рентгенограммах. После любой плевральной пункции, особенно первичной, следует определить общий объем эвакуируемой жидкости, оценить ее макроскопически и направить пробу для исследования (общий белок, сахар, цитологическое исследование осадка, исследование на микобактерию туберкулеза, проба Ривальты, посев на микрофлору). Это имеет очень большое значение в диагностическом процессе.

Опасности и осложнения (рис. 17.3). Пневмоторакс и подкожная эмфизема. Эти осложнения могут возникнуть при неполной герметичности применяемой системы или при повреждении легкого. Пневмоторакс необходимо полностью эвакуировать, при клапанном пневмотораксе возникнет необходимость в активной постоянной аспирации. При выраженной подкожной эмфиземе пунктируют подкожную клетчатку толстыми иглами типа Дюфо и эвакуируют воздух.

Кровотечение, возникающее из пункционного канала, может быть быстро остановлено путем простого придавливания. Если через шприц, которым проводят пункцию, непрерывно или под

Рис. 17.3. Пункция плевральной полости и возможные осложнения при ней: а - прокол плевры и отсасывание содержимого плевральной полости; б, в - возможные осложнения: 1 - игла прошла в полость плевры над выпотом; 2 - игла прошла в спайку между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; 3 - игла прошла над выпотом в ткань легкого; 4 - игла прошла через нижнюю часть реберно-диафрагмального синуса в брюшную полость

давлением поступает кровь, следует немедленно прервать пункцию. Больного укладывают и ведут за ним наблюдение. Необходимо дифференцировать пункцию гемоторакса с кровотечением. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикарда и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция крупных сосудов может привести к гемотораксу.

Инфицирование плевральной полости при пункции может произойти снаружи через пункционное отверстие при несоблюдении правил асептики либо при повреждении абсцесса легкого или бронхоэктаза.