Операции при эмпиемах плевры

Торакоцентез. Проводят линейный разрез кожи на одно ребро ниже точки пункции параллельно краю ребра. В кожную рану вводят троакар. Смещая мягкие ткани, помещают его в намеченное для пункции место. Вращательными движениями его проводят через ткани межреберья. После проникновения в грудную клетку вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассеченного перчаточного пальца по Бюлау.

Плеврэктомия и декортикация легкого. Выполняют при сохранении способности легкого к расправлению.

Торакопластика. Выполняют при невозможности расправления легкого. Суть торакопластики заключается в образовании податливой грудной стенки за счет поднадкостничной резекции ребер (рис. 17.6). Выделяют полную торакопластику, когда резецируют 11 ребер на пораженной стороне, и частичную, когда удаляют ребра над остаточной полостью. По тем же принципам торакопластику применяют во фтизиохирургии для закрытия больших каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда радикальное лечение невозможно, а консервативные мероприятия (в том числе создание

Рис. 17.6. Поднадкостничная резекция ребра:

а - отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего краев ребра; распатором Дуайена отслаивают надкостницу внутренней поверхности ребра; б - ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки подведены для пересечения другого конца искусственного пневмоторакса) себя исчерпали. Выделяют следующие виды торакопластики.

Экстраплевральная торакопластика. Резецируют ребра без вскрытия плевральной полости. Для хорошей компрессии используют компрессионные повязки. Лучше выполнять полную экстраплевральную торакопластику. Операцию в таком объеме проводят во фтизиатрической практике при лечении небольших эмпием с адекватным дренированием.

Интраплевральная торакопластика. Впервые этот метод предложил Шеде. U-образный разрез проводят над остаточной полостью эмпиемы. Основание разреза кожи должно быть примерно на 5 см шире, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки отсепаровывают от ребер получившийся U-образный кожно-подкожно-мышечно-фасциальный лоскут вверх. После отсасывания содержимого полости плевры резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты. Мышцы грудной стенки, подкожную клетчатку и кожу послойно зашивают.

Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу. В настоящее время считается наиболее эффективной и малотравматичной операцией. Проводят разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости. Разрез внизу загибают кпереди и вверх, отчего он напоминает доступ Шеде. Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Продольно рассекают задний листок надкостницы, вскрывая полость эмпиемы. При этом над гнойной полостью создаются мягкотканные мостики, образованные в центре мышцами межреберий, а по краям - участками надкостницы. Эти мостики пересекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Получаемые при этом мышечные лоскуты укладывают в остаточную полость, помещая их на легочный листок плевры один на другой, как ступени лестницы. Накладывают редкий послойный шов на кожную рану.