Операции на ЩЖ

1. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву - применяется при узловом тиреотоксическом зобе.

2.Оп. Кохера - после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий иссекают ЩЖ с перешейком за исключением тонкого слоя на ее заднебоковой поверхности. Применяется при ТТЗ, (реже). Сосуды перевязываются до подхода к капсуле.

3. Резекция ЩЖ - удаление ее части. Применяется при диффузном 2-стороннем и узловом 1-стороннем зобе.

4. Энуклеация - вылущивание узла - применяется при узловом зобе (при одиночных поверхностных узлах).

5. Сочетание энуклеации с резекцией ЩЖ.

6. Экстирпация ЩЖ.

7. Oп. Лахея - применяется при зобе Хашимото.

Цели предоперационной подготовки:

- максимально снизить или устранить тиреотоксикоз с целью профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде;

- снятие нервно-психического напряжения;

- улучшение функции жизненно важным органов, пораженных тиреоток­сикозом.

Показания к операции: -сдавление внутренних органов; -тиреотокси­коз (после подготовки); -узловой зоб; -гигантские размеры ЩЖ.

Противопоказания к операции: 1. Абсолютные (инфекция ЛОР-органов, декомпенсация сердца, психические заболевания, туберкулез, кахексия, пиодермия; 2. Относительные (беременность, пожилой возраст).

Обезболивание: -местное; -общее (глотания нет, зона свободна).

РЕАКЦИЯ ГЛАЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

1ст. — небольшое выпячивание глаз и припухлость век. 2ст. — умеренный экзофтальм, отечность век, конъюнктивит, слезотечение, ощущение песка в глазах, боли при движении глазных яблок.

Зст. - выраженный экзофтальм, глазные щели полностью не закрыва­ются.

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

Классификация окклюзионных поражений артерий:

1- Облитерирующий эндартериит

2- Облитерирующий атеросклероз (АСК):

— синдром Лериша

— болезнь Такалсу

3- Болезнь Бюргера -облитерирующий тромбангиит

4- Болезнь Рейно

5- Диабетическая ангиопатия

Симптомы поражений артерий: утомляемость, зябкость, боль в мышцах голени, бедра и стопы; ослабление или отсутствие пульсации; перемежаю­щая хромота; трофические изменения мягких тканей; гангрена; импотен­ция; расстройство памяти; бледность кожи.

На ноге пальпируются: — a.tibialis posterior — за " медиальной лодыжкой; — a. dorsalis pеdis - между 1 и 2 пальцами на середине столы; - a. f emoral is.

Методы исследования сосудов:

1. Осциллография -определение пульсовых волн на определенном участке конечности..

2. Тахоосциллография- измерение тонуса сосудов.

3. Реовазография чем больше электрическое сопротивление тканей, тем меньше скорость кровотока.

4. Плетизмография- определение объемной скорости кровотока не в отдельных сосудах, а на участке конечности.

5. Ангиография:

а)ангиография, артериография. Проводится по принципу Сельдингера под контролем телеустановки, обычно через бедренную артерию вводится катетер, через него вводится контраст (кардиотраст, триотраст, уротраст), в последнее время проводится селективная ангиография;

6) Флебография. Прямая и непрямая, непрямая прово-

дится для изучения глубоких вен голени - введение контраста в кости (tuberositas tibia, calcanea), т.к. v.dorsalis pedis сообщается с гпубокими венами голени.

6. Тром6оэластография.

7. Флебоманометрия

8. Лимфография.

9.Капилляроскопия.

1О.Радиоизотопный метод диагностики локализации тромба (где есть тромб, там повышенное содержание фибриногена).

11. Полярография - определение степени насыщенности тканей кислоро­дом.

12. Прямая сфигмография - определение скорости распространения пульсовых волн позволяет определить степень деформации стенки сосудов.

13. Объемная сфигмография — определение магистрального и коллате - рального кровотока.

14. Флуометрия — определение линейной и объемной скорости кровотока.

15. УЗ-эхосканирование - для исследования сосудов внутренних орга­нов, диагностики заболеваний аорты, почечных артерий, для диф. диагноза расслаивающей аневризмы аорты от опухоли забрюшинного пространства.

16. УЗ—допплерография - определение, скорости кровотока, его направ­ления, степени стеноза сосуда.

17. Ангиокардиоскопия - визуальный осмотр просвета сосудов.

Функциональные пробы при заболеваниях артерий:

- с-м плантарной ишемии Оппеля - побледнение подошвы стопы пора­
женной конечности, поднятой вверх (при тяжелой степени через 4-6 с);

— пр. Гольдфлама — больному, находящемуся в положении на спине с
приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и раз­
гибания а голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­
рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге;

- пр. Санюэлса - при пр. Гольдфлама в течение нескольких секунд
наступает побледнение стоп;

— пр. Шамовой — больному предлагают поднять вверх на 2—3 минуты выпрямленную в колене ногу и о средней трети бедра наложить манжету тонометра, в которой создают Д = АД сист. после этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 минут манжету снимают. У здоровых людей через ЗО с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. В патологии: через 1—1, 5 мин- небольшая недостаточность кровообращения; через 1, 5-3 мин.- более значительная; более 3 мин -значительная;

- коленный Феномен Панченко — больной сидя, запрокинув больную но­гу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ползания мурашек в кончиках пальцев;

- симптом прижатия пальца - при сдавлении концевой фаланги 1 пальца в переднезаднем направлении в течение 5-1О с у здоровых образовавшееся побледнение немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения бледность держится длительное время.

Стадии окклюзионных поражений артерий:

1ст. — предвестников заболевания (Функциональные расстройства кровообращения) - жалобы на зябкость и утомляемость, окраска кожных покровов не изменена;

2ст. - перемежающей хромоты (компенсации кровообращения) - боли, возникающие в икроножных мышцах после ходьбы. В покое болей нет, положительны некоторые функциональные пробы;

Зст. - прегангренозная - боли в покое, больные лежат в кровати с опущенными ногами. В этой стадии нередко становятся наркоманами. Побледнение кожи, ослабление или отсутствие пульсации. Температура кожи снижена на 1—2 градуса.

4 ct. - гангренозная - если имеется гангрена даже одного пальца.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АCK

В этиопатогенезе играет роль нарушение липидного, холестеринового обмена и повышение АД. Возраст больных чаще старше 4О лет. При АСК поражаются крупные сосуды (аорта, подвздошные и бедренные артерии).

Пат. анатомические изменения: на интиме сосудов образуются атеросклеротические бляшки, нередко на них наслаиваются тромбы. Гангрена при АCK - сухая.

Лечение облитерируюшего АСК - хирургическое. Операции в основном насосудах:

1. Пластика сосудов: выполняется резекция пораженного отдела артерии или еорты и замена аллопластическим материалом - сосудистым лоскутом.

2. Шунтирование: выполняется наложением обходных искусственных сосудов. Его виды - аортоподвздошное, аортобедренное, бедренноподколенное.

3. Интимтромбэктомия достигается вскрытием просвета сосудов иудалением тромба вместе с интимой.

4. Тромбэктония - при рыхлом контакте.

5. Удаление тромбов при помощи катетера Фогарти.

6. Дилатация сосудов.

7. Резекция суженного участка сосуда со сшиванием проксимального и дистального отделов.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ

В зтиопатогенезе придается значение состоянию ЦНС (кортиковисцеральная теория) и аутоиммунные аллергии. Возраст больных чаще20-40 лет. Поражаются мелкие артерии и артериолы.

Патологоанатомические изменения: развивается гиперпагзия, гипертрофия мышечного слоя вплоть до полной окклюзии просвета сосудов. Гангрена –сухая.

Лечение облитерирующего эндартериита: А. Консервативное:

1-создание охранительного режима, назначение седативных препа­ратов;

2-борьба с болью - вплоть до наркотиков;

3-спазмолитики - но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, нико­тиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь, ангиография, подутин, калликреин, трентал, галидор, андекалин;

4-физиотерапевтические процедуры;

5-паранефральная новокаиновая блокада;

6-лечение по Еланскому - введение внутриартериально морфина с новокаином (0, 5%-20 мл);

7-лечение по Вишневскому - паранефральная блокада + масляно-бальзамическая повязка па конечность + группа витаминов. Больной в течение 10-15 дней постоянно с мазевой повязкой.

8-оксигенотерапия

Б. Хирургическое - а основном направлено на ЦНС:

1-оп.Диеца -поясничная симпатэктомия: заключается а удалении 2-3-4 поясничных узлов симпатического нервного ствола (операция устраняет вазопрессорное действие на сосуды);

2-оп.Лериша - периартериальная симпатэктомия: заключается в удалении адвентициального слоя с бедренной артерии на протяжении 8-10 см из доступа ниже паховой связки по ходу бедренной артерии;

3-оп.Огнева - экспериментальным путем доказал, что 3-й грудной симпатический узел слева иннервирует артериальную систему, поэто­му по Огневу его удаляют. Эффективна также при болезни Рейно;

4-катетеризация нижней чревной артерии - через катетер вводят гепарин, спазмолитики в течение 10 дней;

5-некрэктомия;

6-оп.Оппеля - эпинефрэктомия (удаление надпочечников, адрена-
лэктомия).

- Синдром Лериша - окклюзия аорты на уровне бифуркации. Проте­
кает с 2-сторонней выраженной артериальной непроходимостью;

- Болезнь Такаясу - отсутствие пульса, проявление общего АСК,
чаще отмечается при поражении дуги аорты АСК.

- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит. Встречается в
2 клинических формах: артериальная и венозная в зависимости от того какая система поражена больше, хотя поражены обе системы. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Болезнь одновременно про­текает как облитерирующий эндартериит и как тромбофлебит глубоких вен. Тромбофлебит чаще носит мигрирующей характер. Болезнь опасна разными тромбоэмболическими осложнениями. Нередко болезнь быстро прогрессирует. Гангрена - влажная. Лечение - противовоспалитель­ная терапия, спазмолитики, антикоагулянты.

- Болезнь Рейно - чаще у молодых женщин. Поражаются пальцы кисти. Отмечается зябкость, боли в пальцах, истончение кожи, ее бледность. Формы: спастическая и дистрофическая. Лечение - как облитерирующий эндартериит.

Особенности ампутации при заболеваниях артерий: -при гангрене пальцев стопы ампутация производится на уровне нижней трети бедра (брать как можно выше), т.к. при низкой ампу­тации рана плохо заживает; -для предотвращения нагноения раны накладываются провизорные швы (первично-отсроченные), т.е. ткани не соприкасаются - для создания оттока гноя.