Лікування. Лікування грунтується на результатах визначення у конкретного хворого типу вірусу гепатиту, стадії і ступеня активності запального процесу

Лікування грунтується на результатах визначення у конкретного хворого типу вірусу гепатиту, стадії і ступеня активності запального процесу, функціональних порушень, загального стану здоров'я пацієнта. У ідеалі на ранніх стадіях захворювання бажано усунути вірус-збудник і запобігти прогресуванню ураження печінки. Терапія включає призначення противірусних, іммуномодулюючих препаратів, гепатопротекторів і дезинтоксикаційних засобів. Успіх значною мірою залежить від правильного вибору противірусного препарату, його дози і тривалості терапії.

Чи всі хворі хронічним гепатитом потребують лікування?

Показами до лікування є висока вірогідність видужання хворого і ризик прогресування захворювання в цироз. Відповідно цілями лікування є ерадикація вірусу і індукція довготривалої ремісії. Найбільшу вірогідність лікування мають пацієнти з гепатитом С, інфіковані 2 або 3 генотипом вірусу (при лікуванні Пегасисом вона складає 84%). Решта пацієнтів повинна одержувати терапію при високому ризику розвитку цирозу. Про це свідчить наявність у хворого підвищеного рівня сироваткових трансаміназ або важкого фіброзу, виявленого при біопсії печінки у пацієнтів з нормальним рівнем АлАТ.
Необхідно підкреслити, що одноразово виявлені нормальні рівні АлАТ і АсАТ не дозволяють вважати, що пацієнту не показана терапія. У хворих хронічним гепатитом із з нормальним рівнем АлАТ гепатит все одно прогресує, хоча приблизно в 2 рази повільніше. Таким чином, якщо у пацієнта немає стійко нормального рівня трансаміназ протягом тривалого періоду спостереження, він потребує лікування. Про стійко нормальний рівень АлАТ говорять лише в тому випадку, якщо активність цього ферменту відповідає нормі протягом тривалого проміжку часу (звичайно не менше 6 місяців підряд).
Остаточне рішення про необхідність лікування у хворих із стійко нормальним рівнем АлАТ може бути прийнято лише на підставі біопсії печінки.

Як лікують хворих хронічним вірусним гепатитом В?

Принципи ведення і лікування хворих ХГВ розроблені Національним Інститутом Здоров'я (США) в 2000 р. і конференцією консенсусу з гепатиту В, яка відбулася в Женеві (Швейцарія) у вересні 2002 р.

Основні цілі лікування хронічного гепатиту В - досягнення стійкого пригнічення реплікації HBV і ремісії захворювання печінки. Як критерії ефективності лікування використовуються наступні показники: нормалізація рівня аланінової трансамінази (АлАТ); зникнення HBV DNA і HBeAg (з формуванням або без формування HBeAb); поліпшення гістологічної картини печінки.

В даний час для лікування ВГВ в світі використовуються інтерферон-бета, нуклеозидные аналоги (ламівудин, адефовир, энтекавир), пегілірований інтерферон α -2а (Пегасис). На ринку України з них представлені інтерферон-бета, пегілірований інтерферон α -2а (Пегасис) і ламівудин. Найбільшою ефективністю володіє пегілірований інтерферон α -2а (Пегасис), що забезпечує одужання 35-40% пацієнтів з ВГВ. Ламівудін коштує дешевше, практично не має побічних ефектів. Проте точні терміни лікування препаратом не встановлені: вважається, що чим довше застосовується ламівудин, тим краще, але при тривалій терапії до нього розвивається стійкість, а при відміні препаратів у 90% хворих наступає рецидив хвороби. Пегасис – перший і на сьогодні єдиний в світі пегілірований інтерферон, схвалений для лікування ВГВ. Цей препарат забезпечує тривалішу ремісію в порівнянні з іншими схемами терапії, причому препарат ефективний як у пацієнтів з HBeAg-позитивним, так і з HBeAg-негативним ВГВ і може використовуватися у вигляді монотерапії. Пегасис забезпечує найбільш високу частоту сероконверсії HBeAg, супресії ДНК вірусу гепатиту В, нормалізації рівня АлАТ, сероконверсії HbsAg, і в цілому ефективність препарату вище, ніж при лікуванні простим інтерфероном і ламівудином. Терапія Пегасисом не приводить до формування резистентності вірусу і добре переноситься хворими.
Ефективність і безпека Пегасиса була доведена в багатоцентрових міжнародних дослідженнях, на основі яких Національний інститут здоров'я (Великобританія) рекомендував Пегасис як препарат першої лінії лікування ВГВ. Здатність Пегасиса індукувати і підтримувати після припинення терапії вірусологічну і біохімічну відповідь на лікування у значної частини пацієнтів дозволяє рекомендувати його як препарат вибору при HBeAg-позитивному і HBeAg-негативному хронічному ВГВ.

Противірусна терапія ХВГ В. Призначення противірусних препаратів виправдано виключно при реплікації HBV. Лікар зобов'язаний оцінити чинники, що дозволяють прогнозувати добру зворотню реакцію організму хворого на передбачувану терапію. При помірній і вираженій активності процесу призначається альфа-інтерферон по 5 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень впродовж 6 місяців, потім по 3-5 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень протягом року. При ранішому припиненні лікування швидко наступає рецидив. Резистентність до інтерферону значної частини хворих (відповідає на лікування не більше 40% пацієнтів) зумовила необхідність пошуку неінтерферонової терапії. Перспективним можна рахувати інгібітор ретровертази, синтетичний аномальний нуклеозид, - ламівудин, який Американська і Європейська асоціації гепатологів визнали препаратом вибору в 2000 р. для лікування ХВГ В. У Україні не накопичено достатнього досвіду роботи з цим препаратом. Тільки окремі клініки мають власні спостереження. Противірусну терапію ХВГ починають з інтерферону-альфа у високих дозах - по 5-8 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень (залежно від маси тіла хворого) не менше 6 -12 місяців. Найпізніше через 3 місяці по динаміці рівня трансаміназ вже можна зробити висновки про те, чи вдасться одержати довготривалий ефект. Якщо хворий не відповідає на лікування, терапія інтерфероном припиняється. Зникнення РНК-HCV в сироватці крові через 4 тижні від початку терапії свідчить про можливий в подальшому довготривалий ефект. Якщо через 2 місяці терапії не відбувається елімінація вірусу, довготривалий ефект маловірогідний. Поява на тлі терапії штамів, резистентних до інтерферонотерапії, підвищує ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Хворим, що не відповідає на терапію інтерфероном, і що мають синдром холестазу, запропоновано застосування урсодезоксихолевої кислоти в дозі 600 міліграм в день протягом 5 місяців. Майже у половини хворих, резистентних до інтерферону, після курсу лікування урсодезоксихолевою кислотою при подальшому лікуванні інтерфероном протягом 3-х місяців спостерігався виражений позитивний ефект, який, мабуть, обумовлений потенціюванням дії інтерферону іммуномодулюючими властивостями урсодезоксихолевої кислоти. Для лікування хворих з рецидивами рекомендується інтерферон в дозі 3 млн. ОД 3 рази на тиждень доповнювати рибавірином (пероральним аналогом нуклеозидів) в дозі 1000-1200 мг/добу.)