Асоційована та супутня патологія

Герпетиформний дерматоз (дерматит Дюринга) - захворювання шкіри, яке проявляється сверблячою везикулярною та папульозною висипкою у ділянках ліктів, колін, сідниць, волосистої частини голови та за відсутності адекватного лікування веде до малігнізації. Аналіз елементів висипки виявляє відкладення на базальній мембрані епідермісу депозитів антигліадинових антитіл класу ІдА. У хворих на дерматит Дюринга майже у 100% випадків виявляються діагностичні титри сироваткових імунологічних маркерів целіакії; у більшості хворих на дерматоз під час морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки кишечника виявляють характерну для целіакії атрофію ворсин слизової оболонки тонкої кишки різного ступеня. Асоціація герпетиформного дерматиту та целіакії настільки відома, що алгоритми діагностики та лікування хворих однакові. Комплексне лікування дерматиту Дюринга з призначенням суворої безглютенової дієти (спільний з целіакією метод лікування) дозволяє отримувати стійкі результати.

Ураження підшлункової залози. Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (ЗНПЗ) - часте безпосереднє ускладнення целіакії. Наші власні спостереження свідчасть про те, що серед хворих на целіакію більше, ніж у 60% існують порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. З іншого боку, обстеження 183 хворих на ЗНПЗ виявило наявність целіакії у 8%, що є обгрунтуванням для ретельного обстеження хворих із патологією підшлункової залози.

Цукровий діабет (ЦД). Целіакія виявляється з частотою 0.6% -16, 4% у хворих на ЦД першого типу. Маніфестація захворювання можлива як одночасно з дебютом ЦД (приблизно у 60%), так і окремо. Для хворих на ЦД характерний атиповий перебіг целіакії.

Порушення функції щитоподібної залози. Серед пацієнтів з патологією щитоподібної залози целіакія зустрічається приблизно у 5% випадків, тоді як серед хворих на целіакію у 10 -15% виявляють різноманітні порушення функції щитоподібної залози. Дослідження свідчать про можливість зниження дози Т₄ при лікуванні аутоімунного тіреоідиту на фоні суворої безглютенової дієти.

На фоні целіакії частіше, ніж у загальній популяції, виявляються інші ендокринні захворювання: хвороба Аддісона, гіпопітуітаризм, первинний гіперпаратіреоідизм.

Безпліддя, гінекологічні порушення. У 4 - 8% жінок, що страждають на безпліддя нез'ясованої етіології виявляють недіагностовану, частіше - атипову або німу форму целіакії. Жінки з нелікованою целіакією часто страждають від повторних викиднів, у дівчат пізніше починаються менархе, а у жінок - раніше настає менопауза. Введення безглютенового раціону нормалізує гормональний дисбалас та сприяє настанню вагітності.

Захворювання кісткової системи. Гіпокальціємія, остеопороз, остеомаляція, гіпоплазія зубної емалі та артропатії є частими супутниками целіакії. Лікування целіакії може відновлювати кісткову масу. Вірогідність наявності целіакії особливо висока серед пацієнтів з ідіопатичним остеопорозом (3 -12%).

Серонегативні артрити можуть бути також асоційованими з целіакією.

Неврологічні порушення. При неврологічних порушеннях нез'ясованої етіології може виявлятися високий вміст циркулюючих антигліадинових антитіл (ІgС, ІgА) (57% проти 5% у контрольній). Частим супутником целіакії є: спорадична мозочкова (" глютенова") атаксія яка, як і целіакія, пов'язана з НLА - гаплотипом; гіпоталамічні тіки, церебральна атаксія, судомні синдроми, прогресуюча міоклональна атаксія, мієлопатія, патологія стовбура мозку та периферичної нервової системи. Відомі випадки повного виліковування стійких нападів мігрені на фоні безглютенової дієти.

Епілепсія з кальцинатами головного мозку або без них вважається асоційованим з целіакією захворюванням. Серед пацієнтів з епілепсією целіакія зустрічається значно частіше, ніж у загальній популяції 3, 5 - 5, 5%. Лікування целіакії значно покращує стан хворих на епілепсію (знижується кількість та покращується контроль над епілептичними нападами, знижуються дози протиепілептичних засобів).

У хворих на целіакію (навіть, при німому перебігу), можуть розвиватися порушення психічних функцій: аутизм, синдром Аспергера, дефіцит концентрації уваги, шизофренія - або погіршуватися їх перебіг.

У 15 - 60% пацієнтів з целіакією виникають порушення функцій печінки (від ізольованої гіпертрансаміназемії до аутоімунного гепатиту). Характерною особливістю гепатопатій при целіакії є можливість їх зворотнього розвитку на фоні лікування основного захворювання.

Діагностика

Фізикальні методи обстеження

• опитування - з'ясування сімейного анамнезу по целиакії; непереносимість злаків;

• огляд - для дорослих пацієнтів характерний прихований атиповий перебіг захворювання. Будь-яких специфічних фізикальних симптомів звичайно не виявляється. Відзначається низькорослість, зниження апетиту, атрофія м'язів, сухість і блідість шкіри, афтозний стоматит, прояви герпетиформного дерматиту - папуло-везикулярна висипка з вираженою сверблячкою, що спостерігається переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, тулубі, шиї, волосистій частині голови.

Лабораторні дослідження

Обов'язкові:

• Імуноферментне визначення серологічних маркерів целиакії - антигліадинових антитіл (АГА IgА й IgG), ендомізіальних антитіл (ЕМА IgА), антитіл до тканинної трансглютаминази (tTG) - представлено в таблиці. Серологічні тести мають особливе значення для скринінгової діагностики у пацієнтів з асимптоматичним перебігом целіакії, неспецифічною клінікою, при асоційованих захворюваннях, таких як інсулинзалежний цукровий діабет, а також серед родичів хворих. Визначення серологічних маркерів варто проводити до початку аглютенової дієти у зв'язку з тим, що вже через кілька тижнів або місяців вони нормалізуються, така сероконверсія використається для контролю ефективності лікування. Для моніторингу комплайєнса у відношенні аглютенової дієти найбільш оптимальним вважається визначення АГА IgА, тому що саме вони найбільш швидко нормалізуються при адекватному лікуванні.

Таблиця. Серологічні маркери при целіакії

^* ЕLISA - іммуносорбентний аналіз зв'язування ферменту; ^**ІФА - оцінка за допомогою імунофлюоресценції

• Загальний аналіз крові - помірно виражене зниження гемоглобіну, еритроцитів.

• Загальний аналіз сечі - без патологічних змін.

• Загальний білок і білкові фракції - гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія.

• Цукор крові - у межах нормальних значень (при відсутності ЦД).

• Імунограма (особливо визначення загального рівня IgА) - значне підвищення.

• Печінкові й ниркові проби - без відхилень від норми.

• Група крові й резус-фактор.

• Копрограма - норма.

• Аналіз калу на еластазу 1 - у межах норми.

• Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору й дослідження на яйця глист - не виявлені.

• Електроліти крові - електролітний дисбаланс.

При наявності показів:

• коагулограмма;

• визначення кальцію й фосфатів у сироватці;

• рівень тиреоїдних гормонів

Інструментальні й інші методи діагностики

Обов'язкові:

• ЕГДС із морфологічним дослідженням біоптатів, узятих із низхідного відділу ДПК - «золотий» стандарт діагностики - повинен проводитися в усіх випадках для верифікації діагнозу.

• Двобалонна ентероскопія з біопсією.

• Морфологічне дослідження біоптатів - атрофія ворсин тонкої кишки з гіперплазією крипт та інтраепітеліальним лімфоцитозом різного ступеня вираженості: від нормальної архітектури ворсин і лімфоцитарної інфільтрації епітелію чи часткової вогнищевої атрофії аж до тотальної атрофії ворсин з формуванням «лисої» слизової. Для проведення морфологічного дослідження забір біопсійного матеріалу повинен проводитися із зацибулинного відділу ДПК, інша локалізація проведення дослідження може приводити до помилок у діагностиці, тому що в більш високих відділах ШКТ атрофія слизової оболонки може бути обумовлена іншими причинами.

• Відеокапсульна ендоскопія - другий «золотий» стандарт діагностики. Розвиток капсульної ендоскопії дозволив впровадити повне ендоскопічне обстеження стану слизової оболонки тонкого кишечника, виявляти характерні для целіакії ендоскопічні зміни. Зображення слизової оболонки, які отримають за допомогою відеокапсули, порівняні з гістологічними змінами такої при целіакії. Завдяки відеокапсулі можна діагностувати целіакію без проведення ентеробіопсії. На жаль, використання ендоскопічної капсули є досить обмеженим внаслідок високої вартості дослідження.

• Пасаж барію по тонкій кишці (ентероклізис).

• ЕС або іригоскопія.

• УЗД органів черевної порожнини й щитовидної залози.

При наявності показів:

• повторна біопсія для підтвердження нормалізації слизової оболонки на тлі аглютенової дієти може проводитися через 6-12 місяців, однак у цей час вважається не обов'язковою;

• провокаційний тест із глютеном використається в складних випадках для проведення диференціальної діагностики, його необхідність розглядається індивідуально;

•денситометрія кісток для ранньої діагностики остеопорозу.