Взаимоотношения СМК, филиалов ФОМСа, выступающих в роли страховщика и медицинских учреждений в системе ОМС.

Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых уч­реждением услуг.

Медицинское учреждение не вправе отказывать страховщику в заключе­нии договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (меди­цинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных его граждан, которые в соответствии с утверждённым порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Медицинское учреждение ведёт учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ФОМСу и страховщикам сведения по формам отчётности, ут­верждённым в установленном порядке.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим обра­зом в объёме, предусмотренном договором со СМК, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требующуюся помощь в другом учреждении за счёт страховщика с последующим его уведомлением.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на кото­рые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счёт средств страховщика другое учреждение, имеющее соответ­ствующую лицензию,

Расчёты между страховщиком и медицинским учреждением регламенти-руются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Ука­занное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг и разрабатывается и утверждается ФОМСом и органом управления здравоохра­нения территории, с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских и страховых организаций.

За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам ме­дицинских услуг ненадлежащего объёма, качества или в неустановленные сро­ки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки ка­чества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохра­нением области, по согласованию с ФОМСом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на пре­доставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования, последний извещает медицинские учреждения, ФОМС и уведомляет их о при­знании полисов по данному договору страхованию недействительными.

Медицинские учреждения могут досрочно расторгнуть договор о предос­тавлении лечебно-профилактических услуг в связи с невыполнением условий договора с уведомлением ФОМСа и страховщика.

11. Организация работы бюро МСЭК: виды, состав и функции

Врачебно-трудовая экспертиза изучает трудоспособность человека.

Мы можем столкнуться с фактом наличия трудоспособности или утраты ее.

Утрата трудоспособности бывает:

1. По времени:

• Временная;

• Постоянная (длительная).

2. По степени:

• Частичная;

• Полная.

Кто занимается врачебно-трудовой экспертизой:

1. Органы здравоохранения;

2. Органы социального страхования (оплата больничных листов);

3. Органы социальной защиты (социального обеспечения) – инвалиды.

Органы здравоохранения:

Участковый врач (врач общей практики, частнопрактикующий врач).

Функции в области врачебно-трудовой экспертизы:

• Установление факта нетрудоспособности.

• Выдача больничного листа.

• Продление больничного листа.

• Направление на врачебную комиссию.

Участковый врач имеет право выдавать больничный лист одномоментно до 10 дней, единолично продляет до 30 дней, далее на ВК.

Врачебная комиссия:

По приказу Минздрава ВК создаются во все ЛПУ независимо от формы собственности.

Состав ВК:

• Опытный участковый врач (стаж минимум 5 лет).

• з/о.

• заместитель главного врача по экспертизе (или по лечебной работе).

Возглавляет председатель – заместитель главного врача.

Функции ВК:

o Разрешение конфликтных ситуаций и разбор сложившихся случаев.

o Продление больничного листа, начиная с 30 дня до 10 месяцев. При туберкулезе до 12 месяцев.

o Выдача больничного листа на санаторно-курортное лечение.

o На другое место в связи с туберкулезом или в связи с переходом на легкую работу в связи с туберкулезом (максимум на 2 месяца в связи с переходом на другую более легкую работу) или проф.заболеванием.

o При направлении на лечение в другой город.

o Освобождение от физкультуры.

o Оформление и направление на МСЭК.

o В связи с употреблением алкоголя выдается неоплачиваемый больничный лист на весь период нетрудоспособности, но если происходит осложнение – с 11 дня.

Заместитель главного врача по экспертизе возглавляет ВК, организует, контролирует всю работу по врачебно-трудовой экспертизе, проверяет правильность оформления документов, обоснованность выдачи больничного листа. Организует и проводит конференции (совещания) по ВТЭК с учетом (разборов) новых законов, постановлений. Инструкций.

Главный врач – отвечает за все, по иногородним гражданам больничный лист выдает главный врач с его подписью и личной печатью, печатью учреждения.

Больничный лист – юридический документ, который оправдывает не выход на работу. Документ строго учета и отчетности на основании которых изучается ЗВУТ, имеет функции денежного чека.

Кроме больничных листов имеются справки (те же функции, кроме чека):

· Установленной формы (для студентов и учащихся).

· Произвольной формы.

Больничный лист выдается:

1. В связи с заболеванием или увечьем, травмой. Если производственная травма – оплачивается с 1-го дня, бытовая – с 6-го дня. Справка по бытовой травме и операции аборт (если осложнения аборта – с 11 дня выдается больничный лист). На 3 дня выдается больничный лист, с 11 дня – оплачивается.

2. По карантину (на работника, на предприятие, населенный пункт) УПК – чрезвычайная (эпидемиологическая комиссия или врач-эпидемиолог). В ДДУ – не дается. В зависимости от инкубационного периода – максимум 21 день (на инкубационный период).

3. По уходу за больным членом семью.

4. На санаторно-курортное лечение.

5. При протезировании в стационаре – максимум на 30 календарных дней.

6. В связи с беременностью и родами. Начиная с 30-й недели срока беременности, до 70 дней дородовых, 70 дней послеродовых. При многоплодной беременности с 28 недели по 84 дня дородовых. При патологических родах прибавляются 2 недели. Но в законе выдается на 86 дней. Если рождаются 2 и более детей – на 110 дней (послеродовых).

7. В связи с усыновлением ребенка из родильного дома на 70 дней, 2 и более детей на 110 дней.

По уходу за ребенком:

1. Ребенок до 7 лет – за весь период амбулаторного лечения или в совместном пребывании в стационаре но не более 60 дней в календарном году. Если диагноз ребенка включен в федеральный список – до 90 дней.

2. От 7 до 15 лет – каждый случай амбулаторного лечения или совместного пребывания в стационаре – каждый случай до 15 дней, но не более 45 дней в году.

3. Ребенок-инвалид до 15 лет – за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания в стационаре, но не более 120 дней в году (календарных).

4. Ребенок ВИЧ-инфицированный до 15 лет – за весь период совместного пребывания в стационаре.

5. Во всех других случаях – каждый случай до 7 дней, но не более 30 календарных дней в году.

6. Поствакцинальные осложнения – на весь период.

Размер пособия по больничному листу зависит от стажа работы.

Стаж работы до 5 лет – 60% от заработной платы.

Стаж 5 – 7 лет – 80% от заработной платы.

Стаж более 8 лет – 100% от заработной платы.

После увольнения с работы или сокращения человек имеет право на больничный лист в течение месяца после увольнения или сокращения. Оплачивается среднегодовой заработок.

Длительной утратой нетрудоспособности занимаются органы социальной защиты (социального обеспечения) – медико-социально-экспертная комиссия (МСЭК):

o Первичный МСЭК.

o Высший МСЭК.

o Специализированный МСЭК.

В состав МСЭК входят 3 врача специалиста: Терапевт; Хирург; Невропатолог.

А так же социальный работник.

В состав высшей МСЭК входят те же врачи и социальный работник + врач по специальности общественного здоровья и здравоохранения. Высший МСЭК методический центр, он анализирует, руководит работой первичной МСЭК, обеспечивает методическое обеспечение. Может пересмотреть решение первичной МСЭК.

Специальные МСЭК создаются временно (по другой инструкции), если глобальные – постоянные МСЭК.

Функции МСЭК:

1. Продление больничного листа максимум на 2 месяца.

2. Установление факта инвалидности.

3. Установление причин инвалидности.

4. Установление фактического времени нетрудоспособности.

5. Установление группы инвалидности:

III группа инвалидности – длительная частичная утрата трудоспособности, больной в уходе не нуждается, способен выполнять определённые виды трудовой деятельности.

II группа инвалидности – длительная или постоянная, частичная или полная утрата трудоспособности, больной в уходе не нуждается, способен выполнять ограниченные формы трудовой деятельности.

I группа инвалидности – постоянная, полная утрата трудоспособности, больной нуждается в уходе. Трудовую деятельность выполнять не может.

6. Трудовые рекомендации с учетом состояния здоровья.

7. Переобучение инвалидов.

8. Трудоустройство инвалидов.

9. Переосвидетельствование инвалидов (I группа – через 2 года, II, III группы – через 1 год). Пожизненная группа инвалидности.

10. Реабилитация инвалидов. 4 вида реабилитации:

• Медицинская;

• Трудовая;

• Психологическая;

• Социальная.

11. Проведение врачебно-трудовой экспертизы во время производственной аварии.