Постановка предварительного диагноза

I. На основании жалоб на постоянные ноющие боли в правом боку, усиливающиеся при кашле, при глубоком дыхании, и в положении лежа на правом боку; повышение температуры тела до 39*С, сопровождающееся ознобом, общей слабости и одышки при небольшой физической нагрузке; анамнеза заболевания, при котором связывается начало с переохлаждением, и длительностью до 2 недель, характеру течения в виде ухудшения состояния; физикального осмотра, а именно, в виде отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненности при пальпации в правом подреберье, притупления перкуторного звука в правом нижнем отделе легких, жесткого дыхания при аускультации легких, ослабленного в нижних отделах легких, крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов в правом нижнем отделе легких можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани (боли в области правого подреберья, кашель с отделением мокроты, притупление звука при перкуссии, повышение голосового дрожания и бронхофонии, выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого)

2) Синдром наличия жидкости в плевральной полости (Ощущение тяжести в грудной клетке, одышка инспираторного характера. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. Перкуторно – укорочение звука, голосовое дрожание не определяется, бронхофония не проводится.

3) Синдром дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей, 28 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, одышка возникает в покое; тахикардия – 90 ударов в минуту, бледная, влажная кожа, легкий акроцианоз)

4) Интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость, головные боли, нехватка кислорода, тахикардия, ухудшение аппетита)

5) Синдром общих воспалительных механизмов (жар, повышенное потоотделение, повышение температуры тела до 39*С).

II. Ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани. Т.к. на основании сбора анамнеза и физического осмотра, остальные синдромы являются следствием данного синдром.

III. Дифференциальная диагностика ведущего синдрома должна проводиться с:

1) различными формами рака легкого (бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких);

2) инфильтративным туберкулезом легких.

Непосредственно описание дифференциальной диагностике будет описано ниже, при обосновании окончательного клинического диагноза.

IV. Формулировка предварительного диагноза:

Таким образом, на основании вышеизложенного, я ставлю предварительный диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого.

Б. Осложнения основного заболевания: Правосторонний экссудативный плеврит

В. Сопутствующие заболевания: нет.