![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Положение 6. Анестезия
1) Для неврологически стабильной пациентки с/или неразорвавшейся или не леченой АВМ. · Способ родоразрешения: нет доказательной базы о преимуществах родоразрешения через естественные родовые пути или кесаревым сечением. · Многие склоняются в пользу регионарной аналгезии при обезболивании родов (8). o Предупреждает или смягчает увеличение венозного давления, связанного с маневрами Вальсальвы (потуги). o Позволяет осуществлять неврологический мониторинг. o Эпизодические описания случаев предполагают эту методику «безопасной». o Вводите местный анестетик в эпидуральное пространство медленно. 2) При экстренной краниотомии по поводу эвакуации жизнеугрожающей внутримозговой гематомы. · Общая анестезия. · Наличие значительной внутричерепной гипертензии. · Материнский исход в основном определяет время эвакуации гематомы. · Быстрая последовательная индукция. o Барбитураты, сукцинилхолин (за исключением, если у пациентки парез более 48 часов) с обязательной прекурарезацией, наркотические анальгетики или лидокаин внутривенно для блокады прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи. o Эффекты сукцинилхолина на внутричерепное давление кратковременны и смягчаются предварительным введением барбитуратов (преимущество быстрого начала действия перевешивает его потенциальное транзиторное побочное действие на внутричерепное давление). · Артериальная гипотония и/или гипоксия может катастрофически усугубить повреждение нервных структур. Лечение агрессивное. · Гипервентиляция показана при экстренных жизнеугрожающих внутричерепных ситуациях. Прекратить после удаления гематомы и при отсутствии набухания мозга. o Достоверно снижает внутричерепное давление. o Избыточная гипервентиляция вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, приводящую к гипоксии и ацидозу у плода. o Считается что уменьшение сердечного выброса, вызванное вентиляцией с положительным давлением, может быть также причиной снижения маточного кровотока, а не самого по себе алкалоза. o Применяется при явных признаках внутричерепной гипертензии. Отрицательное влияние на плод минимизируется созданием нормоволемии и низким давлением в дыхательных путях. · Маннитол показан для купирования экстренных жизнеугрожающих состояний. o Потенциально может привести к временной дегидратации плода. o Мало данных по исходу для плода. o В эпизодических описаниях случаев высказываются предположения по безопасности маннитола (8). · Метод выбора анестетика должен учитывать необходимость экстренной помощи. · Венозный доступ катетром большого диаметра; эти состояния угрожаемые по массивной кровопотере, особенно при неудачной резекции АВМ. · Препараты крови должны быть готовы к трансфузии. · Артериальный доступ (если позволяет время). · Если планируется симультантное кесарево сечение. o Первое: краниотомия как жизнеспасающая операция. o Следовать вышеперечисленным рекомендациям и быть готовым к купированию дегидратации плода, вызванной маннитолом и респираторной депрессии, обусловленной применением наркотических анальгетиков. o Мониторинг плода согласно акушерским рекомендациям. · Если схватки начались во время краниотомии и потуги неизбежны: ◦ приостановить внутричерепное вмешательство; ◦ план родов прерогатива акушера, возможно применение острого медикаментозного токолиза. · Окситоцин. ◦ Эффект у пациенток с повреждением внутричерепных сосудов неясен. Возможно развитие церебральной вазоконстрикции. ◦ Может привести к артериальной гипотонии у матери, необходим тщательный контроль АД. ◦ Клинически применялся в аналогичных ситуациях без побочных эффектов. · После рождения ребенка анестезия может быть модифицирована по необходимостям нейрохирургического вмешательства. 3). При краниотомии у беременной без экстренной резекции АВМ. · Общая анестезия. · Внутричерепное давление не повышено. · Прямое измерение АД (А-линия). · Учитывайте сердечный выброс (неинвазивные методы). · Контролируемая, «модифицированная», быстрая последовательная индукция. o Давление на перстневидный хрящ. o Ступенчатые дозы барбитуратов. o Титровать дозы наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на интубацию. o Рокуроний: мониторирование для обеспечения супрессии судорог и предупреждения рефлекса Вальсальвы на интубацию трахеи. · Возможна большая кровопотеря. o Оцените объем кровопотери совместно с нейрохирургом. o Венозный доступ катетером большого диаметра. o Наличие и готовность препаратов крови к трансфузии. · Анестетик должен соответствовать потребностям экстренной ситуации. · При срыве перфузионного давления: o поддерживать систолическое давление около 100 мм рт.ст.; o по данным эпизодических исследований безопасно применение бета-блокаторов и нитропруссида; o при выраженном набухании мозга применять барбитураты короткого действия для индукции барбитуровой комы. · Для пациентки, получающей антиконвульсанты. o Большая продолжительность нейромышечной блокады. o Снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам. · Если планируется конкурентное кесарево сечение. o Кесарево сечение должно предшествовать краниотомии. o Предупреждение артериальной гипертензии у неврологически стабильной пациентки с подтвержденным нормальным внутричерепным давлением. Продумайте использование наркотических анальгетиков для индукции (3). Поставьте в известность неонатолога. · Окситоцин. o Действие при наличии повреждения внутричерепных сосудов не уточнено; возможно развитие церебральной вазоконстрикции (4). o Возможно развитие артериальной гипотонии у матери, тщательное наблюдение за АД. o Следите через регулярные временные интервалы за выделямой из матки кровью во время краниотомии. Заключение · Метод анестезии определяется остротой неврологической симптоматики. · АВМ – относительно редкая и потенциально опасная патология. Необходим строго индивидуальный подход, определяемый преимущественно выраженностью неврологической симптоматики. · Обсудите с нейрохирургом ваш анестезиологический план. Определите наиболее эффективные меры экстренного взаимодействия. · Резекция АВМ потенциально опасна по кровопотере, необходимо тщательное планирование. · Контроль уровня антиконвульсантов в плазме, там, где это возможно. · Профилактическое введение антибиотиков перед выполнением краниотомии. · Полноценный венозный доступ для обеспечения реанимационных мероприятий. · Подготовьте препараты крови. · Оборудование и медикаменты для лечения судорожного синдрома должны быть доступны в любую минуту.
Литература 1. Barrow D.L., Reisner A. Natural history of intracranial aneurysms and vascular malformations. Clin Neurosurg 1993; 40: 3. 2. Dias M., Sekhar L. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium. Neurology 1990; 27: 855-866. 3. Dodson B.A., Rosen M.A. Anesthesia for neurosurgery during pregnancy. In.: Hughes S.C.L.G., Rosen M.A., eds. Shindler and Levinsons. Anesthesia for Obstrtics. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippcott Williams and Wilkins: 2002. 4. Dyer R.A., van Dyk. D., Dresner A. Тhe use of uterotonic drugs during caesarean section//Int.J.Obstet.Anesth.2012.19.313-319. 5. Forster C., Kunkler I.H., Hartland P: Risk of cerebral bleeding from arteriovenous malformations in pregnancy: The Sheffield experience. Stereot Funct Neurosurg 1993; 61(Suppl 1): 20-22. 6. Horton J.C., Chambers W.A., Lynos S.L., et al. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 1990. 27: 867-871. 7. Piotin M., de Souza Filho C.B., Kothimbakam R., Moret J. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1261-1262. 8. Sharma S.K., Herrera E.R., Sidawi J.E. et al. The pregnant patient with an intracranial arteriovenous malformation. Cesarion or vaginal delivery using regional or general anesthesia? //Reg. Anesth.1995.20.4555-458. 9. Wang L.P., Реach M.J. Neuroanesthesia for the pregnant women//Anesth.Analg.2008.107.193-200. 10. Wilterdink J.L., Feldman E. Cerebral hemorrhage. In: Devinsky O, Feldman E, Hairlire B, ed. Neurological Complications of Pregnancy, New York: Raven; 1994: 12-23. 11. Yih P.S., Cheong K.F. Anaesthesia for caesarian section in a patient with intracranial arteriovenosus malformation//Anaesth. Intensive Care.1999, 27. 66-68.
|