Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лечение 5 страница






17.9.2. Туберкулез ран

Туберкулез ран встречается очень редко. Однако в связи с подъемом об­щей заболеваемости туберкулезом в последние годы необходимо помнить о возможности инфицирования ран микобактериями.

Различают экзогенный и эндогенный пути попадания туберкулезной ми-кобактерии в рану. Для внедрения патогенной микрофлоры необходимы предрасполагающие моменты: наличие пораженного соседнего органа, на­пример переход костной формы туберкулеза на окружающие ткани. Мико-бактерия туберкулеза может попасть в рану путем метастазирования из пер­вичного очага.

Туберкулез раны подтверждается при помощи бактериоскопического, бактериологического и биологического методов.

Клиническая картина раневого процесса характеризуется длительным, затяжным и рецидивирующим течением. Рана тусклая, с вялыми грануля­циями. Отделяемое из раны незначительное, слизисто-гнойного характера. После заживления раны в области рубца могут образовываться изъязвле­ния. Последние носят прогрессирующий характер и снова образуется рана, а через некоторое время открывается свищ или возникают кожные формы туберкулеза (язвенная, волчаночная, фунгозная, бородавчатая) {рис. 17.22).

Лечение общее, включает специфические противотуберкулезные препа­раты, климатотерапию, физиотерапевтические процедуры, применение средств, повышающих специфическую реактивность организма. Лечение проводится длительно, повторно.

Местное лечение раны должно быть щадящим, проводиться с тщатель­ным соблюдением правил асептики для предупреждения развития вторич­ной инфекции. Присоединение последней резко осложняет течение основ­ного заболевания и часто полностью его маскирует, что может привести к ошибочной тактике при выборе метода лечения. Прогноз заболевания при своевременном установлении диагноза и комплексном лечении благопри­ятный.


17.9.3. Сибирская язва

Сибирская язва — инфекционная болезнь из группы зоонозов, характе­ризующаяся тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата.

Возбудитель заболевания Bacillus anthracis — крупные, грамположитель-ные, имеющие капсулу факультативно-анаэробные палочки.

Человек заражается обычно через кожу, однако известны случаи при употреблении в пищу зараженного мяса. Вдыхание спор при неблагоприят­ных условиях приводит к легочной форме, часто со смертельным исходом. Трансмиссивный путь передачи возбудителя возможен при укусах насеко­мых — слепней, мух, жигалок.


Рис. 17.23. Сибиреязвенный карбункул на лице (а); предплечье (б); бедре (в); спине (г).

Входными воротами возбудителя сибирской язвы в большинстве случаев являются поврежденная кожа, значительно реже слизистые оболочки дыха­тельных путей и желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, отдельные фракции которого вызывают коагуляцию белков.

На месте внедрения возбудителя в кожу развивается сибиреязвенный карбункул — очаг геморрагическо-некротического воспаления глубоких слоев дермы на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся оте­ком и деструкцией ткани в центре очага — некроз кожи с образованием бу­ро-черной корки (рис. 17.23).

Для сибиреязвенного карбункула характерно появление небольшого красного узелка, в котором через 12—48 ч образуется сильно зудящий сине-багровый пузырек (первичная пустула) с красноватым мутным содержи­мым, отсутствие болезненности и гнойных выделений. После прорыва пус­тулы рана сибиреязвенного карбункула покрывается плотным темно-крас­ным струпом, который через сутки становится почти черным и очень твер­дым. Отсюда и название болезни — «углевик» (anthrax). Вокруг струпа обра­зуется венчик из нескольких мелких пузырьков с серозным или серозно-кровянистым содержимым, затем развиваются сильный отек, некроз тка­ней, лимфангит и лимфаденит. Обычно общее состояние больного наруша­ется мало, но в тяжелых случаях развивается клиника сепсиса. Безболез­ненность, валик с пузырьками, отсутствие нагноения до периода отделения струпа позволяют отличить сибиреязвенный карбункул от обычного.


Возбудитель из места внедрения заносится подвижными макрофагами в ближайшие регионарные лимфатические узлы, в которых обычно раз­виваются явления воспаления без серьезных нарушений барьерной функ­ции, в силу чего генерализация процесса не наступает или наступает в относительно поздние сроки от начала развития воспалительного про­цесса.

При проникновении возбудителя в лимфатические узлы в них развива­ется лимфаденит с воспалительной инфильтрацией окружающей клетчатки. Лимфатические узлы увеличены, полнокровны, синюшно-красного цвета, с очагами кровоизлияний. Сформировавшийся карбункул и лимфаденит — основные элементы первичного сибиреязвенного комплекса.

Клиническая картина. В течении кожной формы различают карбункулез­ную, эдематозную, буллезную и рожистоподобную разновидности; преобла­дающей является карбункулезная.

Состояние больного по мере развития карбункула ухудшается: повыша­ется температура тела, появляются головная боль, слабость, недомогание. Сибиреязвенный карбункул может локализоваться на любых, но чаще от­крытых частях тела. Поражаются слизистые оболочки рта, глотки, конъ­юнктивы глаз. Обычно возникают одиночные карбункулы, но нередко 2—3 и больше.

Струп отторгается с образованием или без образования гранулирующей язвы, размеры и глубина которой зависят от величины зоны некроза кар­бункула. Длительность периода рубцевания, а также выраженность и харак­тер Рубцовых изменений определяются глубиной и местом поражения под­лежащих тканей.

Эдематозная разновидность сибирской язвы характеризуется тяжелым течением с выраженным отеком, развивающимся до появления видимого некроза кожи. В месте внедрения возбудителя, обычно в области щек и век, появляется зуд и одновременно развивается отек, распространяющий­ся последовательно на всю область головы, шеи, грудную клетку, верхние конечности, живот, нередко до паховых складок.

Несколько позже в зоне внедрения возбудителя развивается некроз ко­жи и подлежащих тканей, и с этого момента эдематозная разновидность уже ничем не отличается от карбункулезной.

Для буллезной разновидности характерно развитие в месте внедрения возбудителя не пузырька, а пузыря, под которым идет процесс некроза тканей. Спустя некоторое время стенки пузыря опадают, некротизиру-ются.

При рожистой разновидности сибирской язвы на коже лица и рук возникает большое количество беловатых тонкостенных пузырей различ­ной величины, расположенных на гиперемированной припухшей, но без­болезненной коже. Через несколько дней пузыри вскрываются и на их месте остаются язвочки с темным дном и обильным серозным отделяе­мым. Глубоких некрозов обычно не наблюдается, формирование струпов идет относительно быстро, и по их отпадении Рубцовых изменений обыч­но не бывает.

Лабораторная диагностика основывается на бактериологическом иссле­довании содержимого везикул, отделяемого карбункулов и язв, мокроты, фекалий, мочи, при сепсисе — крови из вены.

При лечении наиболее эффективна вакцина на основе фильтрата культу­ры; для лечения и экстренной профилактики применяют также противоси-биреязвенный глобулин (30—75 мл после предварительной проверки инди­видуальной чувствительности к нему с помощью внутрикожной пробы).


Применяют также антибиотики, которые предотвращают системное рас­пространение и способствуют постепенному разрешению гнойников.

Если лечение начато своевременно, прогноз благоприятный; при генера­лизации процесса — сомнительный. Лица, перенесшие сибирскую язву, приобретают довольно стойкий, но не абсолютный иммунитет.

17.9.4. Сифилис

Сифилис — хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани чело­века.

При сифилисе ран инфицирование происходит при попадании бледной трепонемы непосредственно в рану, чаще всего на кистях рук при непо­средственном контакте с очагами инфекции.

Клиническая картина характеризуется резкой реакцией организма на ин­фекцию, отмечаются подъемы температуры до фебрильных цифр, выраже­ны явления лимфаденита и лимфангоита. Указанные симптомы быстро ку­пируются на фоне приема антибактериальных препаратов. Диагностика, как правило, носит случайный характер, основываясь на данных серологи­ческих методов (реакция Вассермана и др.).

В настоящее время поражение ран сифилисом встречается крайне редко. В основном описываются поражения суставов и костей во всех стадиях приобретенного и врожденного сифилиса. С хирургической точки зрения наибольший интерес представляет гуммозный период, когда формируются язвы и свищи, которые могут быть связаны с банальной инфекцией.

Для вторичного сифилиса характерно развитие специфических периости­тов в виде болезненных припухлостей мягкой консистенции, локализую­щихся на костях черепа, передней поверхности голени, грудине, бедрах. По­сле специфического лечения отмечается рассасывание периоститов. Наибо­лее тяжелые изменения костей наблюдаются в третичном периоде, когда в процесс вовлекаются кость и костный мозг (остит и остеомиелит). Обычно поражаются диафизы костей (предплечья и голени), что отличает сифилис от туберкулеза, развивающегося преимущественно в эпифизах, и от неспе­цифического гнойного остеомиелита, чаще наблюдаемого в метафизах.

При типичных симптомах диагностика не представляет трудностей.

Специфическое лечение сифилиса должно быть начато как можно рань­ше и проводиться в специализированных учреждениях. Однако если боль­ной вынужден находиться в хирургическом стационаре, необходимо изоли­ровать его и начать специфическую терапию (подробно описана в специ­альной литературе).

Заболевание протекает благоприятно только в случае раннего распозна­вания и своевременно начатого лечения в условиях специализированных учреждений.

17.9.5. Актиномикоз кожи

Актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое лу­чистыми грибами рода актиномицет.

С хирургической точки зрения интерес представляет первичный актино­микоз кожи, когда он развивается в результате проникновения актиноми-цетов извне при травмах, ранениях.


Рис. 17.24. Актиномикоз кожи: голени (а); челюстно-лицевой области (б).

Клиническая картина. Различают узловую, бугорковую, бугорково-пусту-лезную, язвенную и атероматозную клинические формы актиномикоза кожи.

При узловой форме определяется плотный или плотноэластичный мало­подвижный безболезненный инфильтрат в глубоких слоях кожи размером 3 х 4 см и более. Увеличиваясь, инфильтрат выступает над уровнем окру­жающей кожи, которая приобретает темно-красный цвет с фиолетовым от­тенком {рис. 17.24).

Рядом с основным очагом нередко развиваются новые. При гуммозной форме узлы абсцедируют и вскрываются с образованием нескольких сви­щей. В гнойном отделяемом часто можно обнаружить желтоватые зерна — друзы актиномицета. Часть свищей рубцуется, но вскоре возникают новые.

Бугорковая форма обычно развивается при первичном актиномикозе ко­жи в виде мелких (0, 5 х 0, 5 см), не сливающихся плотных, безболезнен­ных, полушаровидных, темно-красных бугорков. Большая часть их абсце-дирует, вскрываясь с выделением капли гноя. Позже образуются свищи, периодически покрывающиеся корками буро-желтого цвета. Процесс имеет тенденцию поражать подкожную жировую клетчатку и распространяться на соседние области.

Язвенная форма обычно возникает у ослабленных больных на месте абс-цедировавших инфильтратов. Края язв мягкие, подрытые, неровные, кожа вокруг них синеватого цвета. Дно язв покрыто некротизированными тканя­ми, вялыми грануляциями. Язвы чаще возникают в местах, где имеется рыхлая подкожная клетчатка (над- и подключичные области, подмышеч­ные впадины).

Атероматозная форма чаще возникает у детей. Инфильтрат округлой формы, до 5 см в диаметре, эластической консистенции, с четкими грани­цами, напоминает истинную атерому; в последующем инфильтрат абсцеди-рует с выделением гноя и образованием свища.


Диагностика актиномикоза требует подтверждения микробиологическим исследованием отделяемого из свищей, кожно-аллергической реакцией с актинолизатом и гистологическим исследованием тканей инфильтрата.

Лечение больных актиномикозом проводится в специализированных стационарах. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженных тканей и проводится в комплексе с иммунотерапией. Проводится также об­щеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение.

При местных формах заболевания и адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.

Для хирургов интересна особая разновидность актиномикоза — мадур-ская стопа — хроническое заболевание неконтагиозной грибковой этиоло­гии, которое характеризуется поражением мягких тканей, костей нижней конечности и других частей человеческого тела. Впервые в 1842 г. Камп-фер-Джилл охарактеризовал эту болезнь как отдельную нозологическую форму.

На конечности отмечаются гиперкератоз, гиперпигментация, шелуше­ние и кровоизлияния.

В большинстве случаев в связи с лимфостазом развивается «слоновая стопа».

Лечение консервативное и оперативное. В запущенных случаях произво­дится ампутация конечности.

17.9.6. Дифтерия ран

Дифтерия ран — острое инфекционное заболевание, часто сопровождаю­щееся скудной локальной картиной и тяжелой общей интоксикацией орга­низма с поражением сердца, почек, нервной системы.

Данное заболевание благодаря проведению широких профилактических мероприятий в последние годы стало большой редкостью. Однако возник­новение его возможно, особенно в детском возрасте, в случае обсеменения ранее существовавших ран или язв. При попадании палочки дифтерии на рану отмечается образование фиброзных пленок серого, серо-желтого цве­та, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снять пленку образуется кровоточащая ранка с некротическими тканями. Окружающие ткани инфильтрированы, края раны красного цвета, а регионарные лимфа­тические узлы увеличены. Более тяжелые проявления заболевания наблю­даются при присоединении гноеродной инфекции или возникновении ос­ложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить микроскопическое исследование патологи­ческого материала в препаратах, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леф-флеру.

Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после установле­ния диагноза. Оно заключается в подкожном или внутримышечном введе­нии противодифтерийной сыворотки в дозе 2000—4000 АЕ с предваритель­ной десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0, 1 мл, через 30 мин 0, 2 мл и через 1—2 ч остальной дозы. Необходима также полная изоляция больного. Местно рану лечат с применением антисептиков и по­вязок, пропитанных специфической сывороткой. На весь период лечения необходима также полная изоляция больного.

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благо­приятный, при развитии полиорганной недостаточности — сомнительный.


Г л а в а 18. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

18.1. Общие вопросы хирургии повреждений

Травматизм — социальное явление, в результате которого отдельные группы населения, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают травмы.


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.01 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал