Лечение 5 страница

Лечение общее, включает специфические противотуберкулезные препа­раты, климатотерапию, физиотерапевтические процедуры, применение средств, повышающих специфическую реактивность организма. Лечение проводится длительно, повторно.

Местное лечение раны должно быть щадящим, проводиться с тщатель­ным соблюдением правил асептики для предупреждения развития вторич­ной инфекции. Присоединение последней резко осложняет течение основ­ного заболевания и часто полностью его маскирует, что может привести к ошибочной тактике при выборе метода лечения. Прогноз заболевания при своевременном установлении диагноза и комплексном лечении благопри­ятный.

17.9.3. Сибирская язва

Сибирская язва — инфекционная болезнь из группы зоонозов, характе­ризующаяся тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфатического аппарата.

Возбудитель заболевания Bacillus anthracis — крупные, грамположитель-ные, имеющие капсулу факультативно-анаэробные палочки.

Человек заражается обычно через кожу, однако известны случаи при употреблении в пищу зараженного мяса. Вдыхание спор при неблагоприят­ных условиях приводит к легочной форме, часто со смертельным исходом. Трансмиссивный путь передачи возбудителя возможен при укусах насеко­мых — слепней, мух, жигалок.

Рис. 17.23. Сибиреязвенный карбункул на лице (а); предплечье (б); бедре (в); спине (г).

Входными воротами возбудителя сибирской язвы в большинстве случаев являются поврежденная кожа, значительно реже слизистые оболочки дыха­тельных путей и желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, отдельные фракции которого вызывают коагуляцию белков.

На месте внедрения возбудителя в кожу развивается сибиреязвенный карбункул — очаг геморрагическо-некротического воспаления глубоких слоев дермы на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся оте­ком и деструкцией ткани в центре очага — некроз кожи с образованием бу­ро-черной корки (рис. 17.23).

Эдематозная разновидность сибирской язвы характеризуется тяжелым течением с выраженным отеком, развивающимся до появления видимого некроза кожи. В месте внедрения возбудителя, обычно в области щек и век, появляется зуд и одновременно развивается отек, распространяющий­ся последовательно на всю область головы, шеи, грудную клетку, верхние конечности, живот, нередко до паховых складок.

Несколько позже в зоне внедрения возбудителя развивается некроз ко­жи и подлежащих тканей, и с этого момента эдематозная разновидность уже ничем не отличается от карбункулезной.

Для буллезной разновидности характерно развитие в месте внедрения возбудителя не пузырька, а пузыря, под которым идет процесс некроза тканей. Спустя некоторое время стенки пузыря опадают, некротизиру-ются.

При рожистой разновидности сибирской язвы на коже лица и рук возникает большое количество беловатых тонкостенных пузырей различ­ной величины, расположенных на гиперемированной припухшей, но без­болезненной коже. Через несколько дней пузыри вскрываются и на их месте остаются язвочки с темным дном и обильным серозным отделяе­мым. Глубоких некрозов обычно не наблюдается, формирование струпов идет относительно быстро, и по их отпадении Рубцовых изменений обыч­но не бывает.

Лабораторная диагностика основывается на бактериологическом иссле­довании содержимого везикул, отделяемого карбункулов и язв, мокроты, фекалий, мочи, при сепсисе — крови из вены.

При лечении наиболее эффективна вакцина на основе фильтрата культу­ры; для лечения и экстренной профилактики применяют также противоси-биреязвенный глобулин (30—75 мл после предварительной проверки инди­видуальной чувствительности к нему с помощью внутрикожной пробы).

Применяют также антибиотики, которые предотвращают системное рас­пространение и способствуют постепенному разрешению гнойников.

Если лечение начато своевременно, прогноз благоприятный; при генера­лизации процесса — сомнительный. Лица, перенесшие сибирскую язву, приобретают довольно стойкий, но не абсолютный иммунитет.

17.9.4. Сифилис

Сифилис — хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани чело­века.

При сифилисе ран инфицирование происходит при попадании бледной трепонемы непосредственно в рану, чаще всего на кистях рук при непо­средственном контакте с очагами инфекции.

Клиническая картина характеризуется резкой реакцией организма на ин­фекцию, отмечаются подъемы температуры до фебрильных цифр, выраже­ны явления лимфаденита и лимфангоита. Указанные симптомы быстро ку­пируются на фоне приема антибактериальных препаратов. Диагностика, как правило, носит случайный характер, основываясь на данных серологи­ческих методов (реакция Вассермана и др.).

В настоящее время поражение ран сифилисом встречается крайне редко. В основном описываются поражения суставов и костей во всех стадиях приобретенного и врожденного сифилиса. С хирургической точки зрения наибольший интерес представляет гуммозный период, когда формируются язвы и свищи, которые могут быть связаны с банальной инфекцией.

Для вторичного сифилиса характерно развитие специфических периости­тов в виде болезненных припухлостей мягкой консистенции, локализую­щихся на костях черепа, передней поверхности голени, грудине, бедрах. По­сле специфического лечения отмечается рассасывание периоститов. Наибо­лее тяжелые изменения костей наблюдаются в третичном периоде, когда в процесс вовлекаются кость и костный мозг (остит и остеомиелит). Обычно поражаются диафизы костей (предплечья и голени), что отличает сифилис от туберкулеза, развивающегося преимущественно в эпифизах, и от неспе­цифического гнойного остеомиелита, чаще наблюдаемого в метафизах.

При типичных симптомах диагностика не представляет трудностей.

Специфическое лечение сифилиса должно быть начато как можно рань­ше и проводиться в специализированных учреждениях. Однако если боль­ной вынужден находиться в хирургическом стационаре, необходимо изоли­ровать его и начать специфическую терапию (подробно описана в специ­альной литературе).

Заболевание протекает благоприятно только в случае раннего распозна­вания и своевременно начатого лечения в условиях специализированных учреждений.

17.9.5. Актиномикоз кожи

Актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое лу­чистыми грибами рода актиномицет.

С хирургической точки зрения интерес представляет первичный актино­микоз кожи, когда он развивается в результате проникновения актиноми-цетов извне при травмах, ранениях.

Рис. 17.24. Актиномикоз кожи: голени (а); челюстно-лицевой области (б).

Клиническая картина. Различают узловую, бугорковую, бугорково-пусту-лезную, язвенную и атероматозную клинические формы актиномикоза кожи.

При узловой форме определяется плотный или плотноэластичный мало­подвижный безболезненный инфильтрат в глубоких слоях кожи размером 3 х 4 см и более. Увеличиваясь, инфильтрат выступает над уровнем окру­жающей кожи, которая приобретает темно-красный цвет с фиолетовым от­тенком {рис. 17.24).

Рядом с основным очагом нередко развиваются новые. При гуммозной форме узлы абсцедируют и вскрываются с образованием нескольких сви­щей. В гнойном отделяемом часто можно обнаружить желтоватые зерна — друзы актиномицета. Часть свищей рубцуется, но вскоре возникают новые.

Бугорковая форма обычно развивается при первичном актиномикозе ко­жи в виде мелких (0, 5 х 0, 5 см), не сливающихся плотных, безболезнен­ных, полушаровидных, темно-красных бугорков. Большая часть их абсце-дирует, вскрываясь с выделением капли гноя. Позже образуются свищи, периодически покрывающиеся корками буро-желтого цвета. Процесс имеет тенденцию поражать подкожную жировую клетчатку и распространяться на соседние области.

Язвенная форма обычно возникает у ослабленных больных на месте абс-цедировавших инфильтратов. Края язв мягкие, подрытые, неровные, кожа вокруг них синеватого цвета. Дно язв покрыто некротизированными тканя­ми, вялыми грануляциями. Язвы чаще возникают в местах, где имеется рыхлая подкожная клетчатка (над- и подключичные области, подмышеч­ные впадины).

Атероматозная форма чаще возникает у детей. Инфильтрат округлой формы, до 5 см в диаметре, эластической консистенции, с четкими грани­цами, напоминает истинную атерому; в последующем инфильтрат абсцеди-рует с выделением гноя и образованием свища.

Диагностика актиномикоза требует подтверждения микробиологическим исследованием отделяемого из свищей, кожно-аллергической реакцией с актинолизатом и гистологическим исследованием тканей инфильтрата.

Лечение больных актиномикозом проводится в специализированных стационарах. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженных тканей и проводится в комплексе с иммунотерапией. Проводится также об­щеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение.

При местных формах заболевания и адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный.

Для хирургов интересна особая разновидность актиномикоза — мадур-ская стопа — хроническое заболевание неконтагиозной грибковой этиоло­гии, которое характеризуется поражением мягких тканей, костей нижней конечности и других частей человеческого тела. Впервые в 1842 г. Камп-фер-Джилл охарактеризовал эту болезнь как отдельную нозологическую форму.

На конечности отмечаются гиперкератоз, гиперпигментация, шелуше­ние и кровоизлияния.

В большинстве случаев в связи с лимфостазом развивается «слоновая стопа».