Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Результаты.






Проект системы классификации. Эксперты пришли к выводу, что " утолщений кожи пальцев обеих рук, распространяющееся проксимально к пястно-фаланговым суставам " достаточно для того, чтобы классифицировать пациента как имеющего СС. Кроме того, пациенты с " утолщением кожи, не затрагивающее пальцы", классифицируются как не имеющие SSC. Было решено, что критерии должны быть применены к любому пациенту для включения его в исследования СС, без дальнейших уточнений. Элементы с относительно низким значением были удалены, и однородные критерии были сгруппированы (например, поражения кончиков пальцев охватывает язвы и точечные шрамы; вовлечение легких охватывает интерстициальную болезнь легких и легочную гипертензию). Используя совместные анализы, количество элементов была снижена с 23 до 14, и всем пунктам были присвоены значения.14 итоговых элементов (со значениями) были следующими: билатеральное утолщение кожи пальцев (склеродактилия) (14, если только от дистальных до проксимальных суставов, 22, если весь палец), опухшие пальцы (5), поражение кончиков пальцев (16 если точечные шрамы или 9, если дигитальные язвы), контрактура пальцев (16), телеангиэктазии (10), аномальные капилляры ногтевого ложе (10), кальциноз (12), феномен Рейно (13), бурсит (21), интерстициальная болезнь легких / легочный фиброз (14), легочная артериальная гипертензия (12), склеродермический почечный криз(11), расширение пищевода (7), и СС-специфичные аутоантитела (15, если присутствуют антицентромерные антитела, выявлена анти центромера в результате исследования на антиядерные антитела или анти-топоизомеразы I [также называемый анти-SCL-70] или анти-РНК-полимераза III).

Первоначальный порог идентификации. Сравнение упорядоченных случаев по системе баллов и экспертами показали, что большинство экспертов (> 75%) рассмотрели случаи с баллом > 55 (за исключением 1 случая) как принадлежащие к СС. Аналогично, большинство экспертов (> 88%) считали, что случаи с баллом < 40 не являются СС. В промежутке между 40 и 55 присутствовало больше разнообразие мнений. Таким образом, был сделан вывод о том, что исходным порогом будет балл > 56.

Сокращение и анализ многократных изменений. 14 элементов в системе баллов сократились до 9 при сохранении чувствительности и специфичности в выборке. Были удаленытакие элементы, как контрактуры пальцев, кальциноз, бурсит, склеродермический почечный криз и расширение пищевода. Опухшие пальцы и склеродактилия были объединены в один пункт, легочная артериальная гипертензия и интерстициальная болезнь легких были также объединены, в результате чего осталось 7 пунктов для системы баллов. В основной выборке, с уменьшением от 14 пунктов до 7, чувствительность и специфичность составили 0, 93 и 0, 94, соответственно. Значения были упрощены путем деления каждого на 5 и округления до ближайшего целого числа. Порог для этой упрощенной системы баллов был определен в размере 9. В результате чувствительность и специфичность были 0, 97 и 0, 88, соответственно.

Значения были дополнительно скорректированы, чтобы выровнять систему оценки по отношению к мнениям экспертов (СС или нет СС) по каждому из 38 трудно классифицируемых случаев. Чтобы повысить специфичность критериев классификации, был добавлен исключающий критерий: пациенты с диагнозом, лучше объясняющим их симптомы не должны быть классифицированы как имеющие СС. Эти изменения привели к правильной классификации всех пациентов большинством экспертов.

Критерии классификации. Новые критерии классификации представлены в таблице 1. В таблице показан один критерий, наличие которого достаточно для классификации как СС, и два исключающих критерия с семь пунктами с общей суммой баллов, выше которой случаи классифицируются как СС. Критерии классификации могут быть применены к пациентам, которые могут иметь СС и которые рассматриваются для включения в исследования СС. Как отмечалось выше, они не должны применяться к пациентам, которые имеют склеродермоподобные расстройства, которое лучше объясняет их проявления, а пациенты с " утолщением кожи, не распространяющееся на пальцы" вовсе не классифицируются как имеющие СС.

При наличии у пациента утолщения кожи пальцев обеих рук, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам, система классификации дает 9 очков только по одному данному пункту, что является достаточным для классификации пациента как имеющего СС без дальнейшей необходимости применения балльной системы. В противном случае применяется система очков, добавляя баллы для каждого присутствующего симптома: утолщение кожи пальцев, поражения кончиков пальцев, телеангиэктазии, аномальные капилляры ногтевого ложе, легочная артериальная гипертензия и / или интерстициальное заболевание легких, синдром Рейно, и СС-специфичные аутоантитела. В двух категориях, утолщение кожи пальцев и поражений кончиков пальцев, есть по два возможных проявления. Если пациент имеет оба проявления, то считается наивысший балл из этих двух симптомов. Например, при утолщении кожи пальцев, если пациент имеет такие проявление как отекшие пальцы (2) и склеродактилию (4), общий балл по данному критерию будет 4. Максимально возможная оценка составляет 19, а пациенты с баллом > 9 классифицируются как имеющие СС. Определения признаков, используемых в критериях, приведены в таблице 2.

 

Таблица 1. Критерии ACR/EULAR классификации системного склероза*

Пункт Подпункт Значение/балл**
Уплотнение кожи пальцев обеих рук, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам (достаточный критерий) -  
Уплотнение кожи пальцев (считается только наивысший балл) Отечность пальцев Склеродактилия (от пястнофалангового сустава до проксимального межфалангового сустава)  
Поражение кончиков пальцев (считается только наивысший балл) Дигитальные язвы Дигитальные точечные рубчики  
Телеангиэктазии -  
Аномалия капилляров ногтевого ложа -  
Легочная гипертензия и/или интерстициальная болезнь легких (максимальная оценка 2) Легочная гипертензия Интерстициальная болезнь легких  
Синдром Рейно -  
ССк-специфичные аутоантитела (антицентромера, анти-топоизомераза I [anti-Scl-70], анти-RNA-полимераза III)(максимальная оценка 3) Антицентромера Анти-топоизомераза I Анти-RNA-полимераза III  

* Данные критерии применимы ко всем пациентам, включенным в изучение системного склероза. Критерии не пригодны для пациентов с уплотнением кожи, не затрагивающим пальцы, или пациентов с более яркими проявлениями склеродермоподобных заболеваний (нефрогенный склерозирующий фоброз, диффузная склеродермия, эозинофильный фасциит, диабетическая склередема, склеромикседема, эритромиалгия, порфирия, склерозирующий лишай, реакция «трансплантат против хозяина», диабетическая хейроартропатия).

** Общая оценка определяется путем сложения максимального балла из каждой категории. Пациенты с общим баллом > 9 классифицируются как определенно имеющие СС.

 

Таблица 2. Определение пунктов/подпунктов в классификационных критериях ACR/EULAR.

Пункт Определение
Утолщение кожи Утолщение или склерозирование кожи, не соответствующее рубцам после повреждений, травм и др.
Отечность пальцев Диффузная отечность пальцев, обычно без образования рубцов в толще мягких тканей пальцев, распространяющаяся за нормальные границы капсулы суставов. Нормальные пальцы в норме имеют коническую форму, повторяющую контуры фаланг и структуру суставов. Припухлость пальцев сглаживает эти контуры. Исключаются другие возможные причины такие как дактилит.
Дигитальные язвочки и рубцы Язвы или рубцы дистально к или непосредственно на проксимальных межфаланговых суставах, образованные не из-за травм. Дигитальные точечные рубчики, покрывающие кончики пальцев, - результат ишемии, а не травмы или других внешних причин.
Телеангиэктазии Телеангиэктазии – это видимые макулярные расширения поверхностных кровеносных сосудов, которые спазмируются под давлением и медленно заполняются после прекращения давления. Телеангиэктазии склеродермоподобного рисунка четко ограничены и находятся на руках, губах, внутренней поверхности рта и/или большие распространенные телеангиэктазии. Необходимо отличать от быстро наполняющихся паукообразных ангиом с центральной артериолой и от расширенных поверхностных сосудов.
Аномалия капилляров ногтевого ложа, совместимая с системным склерозом Расширенные капилляры и/или капилляры с или без прекапиллярных геморрагий на ногтевом ложе. Также могут быть видны на кутикуле.
Легочная гипертензия Легочная гипертензия диагностированная путем катетеризации правых отделов сердца согласно стандартам определения.
Интерстициальная болезнь легких Легочный фиброз видимый на КТ высокого разрешения или рентгенографии грудной клетки, ярко выраженный в базальных отделах легких или наличие мелкопузырчатых хрипов при аускультации, причиной которых не является застойная сердечная недостаточность
Синдром Рейно Со слов пациента или зафиксированное врачом, по крайней мере, 2-фазное изменение окраски пальцев рук или стоп с последовательной сменой бледности, цианоза и /или реактивной гиперемии под воздействием холода или при эмоциональном стрессе, обычно присутствует только бледность.
СС-специфичные аутоантитела Антицентромерные антитела или центромера при анализе антинуклеарных антител, анти-топоизомераза I антитело (также известное как анти- Scl-70 антитело) или анти-РНК-полимераза III антитело. Позитивность согласно местным лабораторным стандартам.

 

Проверка. В таблице 3 приведены характеристики контрольной выборки (268 пациентов с СС, 137 - в контрольной группе). Чувствительность и специфичность новых критериев классификации были сопоставлены с критериями 1980 классификации, а так же с критериями классификации, предложенными LeRoy и Medsger, результаты приведены в таблице 4. Чувствительность и специфичность новых критериев были, соответственно, 0, 91 и 0, 92. Новые критерии показывают лучшие результаты, чем ранние системы классификации с точки зрения чувствительности и специфичности (P=0, 01 по сравнению с критериями ACR, Р=0, 004 по сравнению с критериями LeRoy и Medsger). Площадь под графиком зависимости чувствительности от частоты ложных заключений классификационной системы, анализируемая в сравнении с наличием ССв контрольной группе была 0, 81 (95% доверительный интервал 0, 77-0, 85). Использование новых критериев для пациентов с болезнью продолжительностью более 3 лет дало схожие результаты (таблица 4).

Таблица 3. Характеристики исследуемой и контрольной группы *

Пункт Исследуемая группа Контрольная группа
СС (n=100) Склеродермоподобные заболевания (n=100) р СС (n=268) Склеродермоподобные заболевания (n=137) р
Средний возраст, годы 55 + 13 51 + 15 0.05 54 + 13 52 + 15 0.17
Женщины 86 (86) 79 (79) 0.25 221 (83) 101 (75) 0.08
Регион            
Северная Америка     - 191 (68) 91 (32) -
Европа     - 77 (63) 46 (37) 0.32
Время с начала проявления синдрома Рейно, годы 13 (7-18) 12 (4-18) 0.42 9 (5–18) 10 (4–22) 0.40
Время с первого проявления симптома, отличного от синдрома Рейно, годы 10 (4-13) 9 (2-14) 0.58 7 (3–12) 7 (3–15) 0.89
Время от постановки диагноза, годы 8 (3-12) 6 (1-9) 0.10 5 (2–11) 4 (1–7) 0.016
Склеродермоподобные заболевания            
СКВ - 28 (28) - - 32 (23) -
Полимиозит/дерматомиозит - 23 (23) - - 21 (15) -
Первичный синдром Рейно - 19 (19) - - 7 (5) -
Смешанные заболевания соединительной ткани - 9 (9) - - 14 (10) -
Недифференцированные заболевания соединительной ткани - 8 (8) - - 17 (12) -
Эозинофильный фасциит - 6 (6) - - 16 (12) -
Нефрогенный склерозирующий фиброз - 3 (3) - - 3 (2) -
Диффузная склеродермия - 5 (5) - - 8 (6) -
Склеромикседема - 1 (1) - - 3 (2) -
Реакция «трансплантат против хозяина» - 3 (3) - - 3 (2) -
Другие заболевания - 8 (8) - - 13 (9) -
Проявления - - - - - -
Синдром Рейно 91 (91) 49 (49) < 0.0001 257 (96) 63 (46) < 0.0001
Аутоантитела 68 (68) 7 (7) < 0.0001 137 (51) 15 (11) < 0.0001
Антицентромера 33 (33) 5 (5) < 0.0001 41 (15) 8 (6) 0.0057
Анти-топоизомераза I 34 (34) 1 (1) < 0.0001 69 (26) 7 (5) < 0.0001
Анти-РНК-полимераза III 2 (2) 1 (1) 1.0 27 (10)   < 0.0001
Отекшие пальцы 61 (61) 17 (17) < 0.0001 169 (63) 24 (18) < 0.0001
Аномалия капилляров ногтевого ложа 54 (54) 24 (24) < 0.0001 146 (54) 51 (37) 0.0010
Расширенные сосуды 37 (37) 28 (28) 0.08 124 (46) 34 (25) 0.0080
Аваскулярная поверхность 21 (21) 11 (11) 0.08 86 (32) 9 (7) < 0.0001
Геморрагии 12 (12) 9 (9) 0.64 63 (24) 8 (6) < 0.0001
Дигитальные язвы 53 (53) 8 (8) < 0.0001 108 (40) 12 (9) < 0.0001
Точечные рубцы 53 (53) 5 (5) < 0.0001 105 (39) 5 (4) < 0.0001
Легочная гипертензия/ ИБЛ 48 (48) 14 (14) < 0.0001 138 (52) 14 (10) < 0.0001
Легочная гипертензия 44 (44) 10 (10) < 0.0001 20 (7) 2 (1) 0.012
ИБЛ 12 (12) 4 (4) 0.037 131 (49) 12 (9) < 0.0001
Телеангиэктазии 35 (35) 10 (10) < 0.0001 68 (25) 13 (9) 0.0002
Утолщение кожи пальцев проксимально к ПФС 26 (26) 1 (1) < 0.0001 105 (39) 6 (4) < 0.0001
Утолщение кожи пальцев дистальнее ПФС 5 (5) 38 (38) < 0.0001 178 (66) 24 (18) < 0.0001

* Данные были проспективно собраны на 605 пациентах с СС и заболеваниями склеродермической группы, половина пациентов, имеющих СС, на момент исследования имели раннюю стадию заболевания. Случайная выборка состоит из 100 случаев заболевания СС и 100 случаев для контроля, 50% из Северной Америки и 50% из Европы, которые были выбраны для формирования исследовательской группы, оставшиеся пациенты сформировали контрольную выборку. Данные перечислены по частоте встречаемости в исследуемой группе с СС.

 

Таблица 4. Чувствительность и специфичность классификационных критериев 2013 и предыдущих критериев, в целом и на ранних стадиях СС

  Исследуемая группа (n=200) Контрольная группа (n=405) Контрольная группа с течением заболевания < 3 лет (n=100)
  Чувствительность (95%) Специфичность (95%) Чувствительность (95%) Специфичность (95%) Чувствительность (95%) Специфичность (95%)
1980 ACR критерии 0.80 (0.72–0.87) 0.77 (0.68–0.84) 0.75 (0.70–0.80) 0.72 (0.64–0.79) 0.75 (0.70–0.80) 0.72 (0.63–0.79)
2001 LeRoy/Medsger критерии 0.76 (0.68–0.84) 0.69 (0.68–0.84) 0.75 (0.70–0.80) 0.78 (0.70–0.85) 0.80 (0.69–0.88) 0.76 (0.53–0.92)
2013 ACR/EULAR критерии 0.95 (0.90–0.98) 0.93 (0.86–0.97) 0.91 (0.87–0.94) 0.92 (0.86–0.96) 0.91 (0.83–0.96) 0.90 (0.70–0.99)

95% - доверительный интервал

 

Система классификации была дополнительно проверена мнением экспертов (16 экспертов), используя 38 выбранных случаев (таблица 5). Все случаи с оценкой > 9 считались СС, в то время как случаи с оценкой ниже 9 не считались СС или считались спорными. Все эти случаи были классифицированы в результате совместного решения экспертов. Все случаи, которые были классифицированы как СС по критериям ACR, были также классифицированы как СС по новым критериям, но было так же несколько случаев, не отнесенных к СС по критериям ACR.


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.008 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал