Результаты.

Проект системы классификации. Эксперты пришли к выводу, что " утолщений кожи пальцев обеих рук, распространяющееся проксимально к пястно-фаланговым суставам " достаточно для того, чтобы классифицировать пациента как имеющего СС. Кроме того, пациенты с " утолщением кожи, не затрагивающее пальцы", классифицируются как не имеющие SSC. Было решено, что критерии должны быть применены к любому пациенту для включения его в исследования СС, без дальнейших уточнений. Элементы с относительно низким значением были удалены, и однородные критерии были сгруппированы (например, поражения кончиков пальцев охватывает язвы и точечные шрамы; вовлечение легких охватывает интерстициальную болезнь легких и легочную гипертензию). Используя совместные анализы, количество элементов была снижена с 23 до 14, и всем пунктам были присвоены значения.14 итоговых элементов (со значениями) были следующими: билатеральное утолщение кожи пальцев (склеродактилия) (14, если только от дистальных до проксимальных суставов, 22, если весь палец), опухшие пальцы (5), поражение кончиков пальцев (16 если точечные шрамы или 9, если дигитальные язвы), контрактура пальцев (16), телеангиэктазии (10), аномальные капилляры ногтевого ложе (10), кальциноз (12), феномен Рейно (13), бурсит (21), интерстициальная болезнь легких / легочный фиброз (14), легочная артериальная гипертензия (12), склеродермический почечный криз(11), расширение пищевода (7), и СС-специфичные аутоантитела (15, если присутствуют антицентромерные антитела, выявлена анти центромера в результате исследования на антиядерные антитела или анти-топоизомеразы I [также называемый анти-SCL-70] или анти-РНК-полимераза III).

Первоначальный порог идентификации. Сравнение упорядоченных случаев по системе баллов и экспертами показали, что большинство экспертов (> 75%) рассмотрели случаи с баллом > 55 (за исключением 1 случая) как принадлежащие к СС. Аналогично, большинство экспертов (> 88%) считали, что случаи с баллом < 40 не являются СС. В промежутке между 40 и 55 присутствовало больше разнообразие мнений. Таким образом, был сделан вывод о том, что исходным порогом будет балл > 56.

Сокращение и анализ многократных изменений. 14 элементов в системе баллов сократились до 9 при сохранении чувствительности и специфичности в выборке. Были удаленытакие элементы, как контрактуры пальцев, кальциноз, бурсит, склеродермический почечный криз и расширение пищевода. Опухшие пальцы и склеродактилия были объединены в один пункт, легочная артериальная гипертензия и интерстициальная болезнь легких были также объединены, в результате чего осталось 7 пунктов для системы баллов. В основной выборке, с уменьшением от 14 пунктов до 7, чувствительность и специфичность составили 0, 93 и 0, 94, соответственно. Значения были упрощены путем деления каждого на 5 и округления до ближайшего целого числа. Порог для этой упрощенной системы баллов был определен в размере 9. В результате чувствительность и специфичность были 0, 97 и 0, 88, соответственно.

Значения были дополнительно скорректированы, чтобы выровнять систему оценки по отношению к мнениям экспертов (СС или нет СС) по каждому из 38 трудно классифицируемых случаев. Чтобы повысить специфичность критериев классификации, был добавлен исключающий критерий: пациенты с диагнозом, лучше объясняющим их симптомы не должны быть классифицированы как имеющие СС. Эти изменения привели к правильной классификации всех пациентов большинством экспертов.

Критерии классификации. Новые критерии классификации представлены в таблице 1. В таблице показан один критерий, наличие которого достаточно для классификации как СС, и два исключающих критерия с семь пунктами с общей суммой баллов, выше которой случаи классифицируются как СС. Критерии классификации могут быть применены к пациентам, которые могут иметь СС и которые рассматриваются для включения в исследования СС. Как отмечалось выше, они не должны применяться к пациентам, которые имеют склеродермоподобные расстройства, которое лучше объясняет их проявления, а пациенты с " утолщением кожи, не распространяющееся на пальцы" вовсе не классифицируются как имеющие СС.

При наличии у пациента утолщения кожи пальцев обеих рук, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам, система классификации дает 9 очков только по одному данному пункту, что является достаточным для классификации пациента как имеющего СС без дальнейшей необходимости применения балльной системы. В противном случае применяется система очков, добавляя баллы для каждого присутствующего симптома: утолщение кожи пальцев, поражения кончиков пальцев, телеангиэктазии, аномальные капилляры ногтевого ложе, легочная артериальная гипертензия и / или интерстициальное заболевание легких, синдром Рейно, и СС-специфичные аутоантитела. В двух категориях, утолщение кожи пальцев и поражений кончиков пальцев, есть по два возможных проявления. Если пациент имеет оба проявления, то считается наивысший балл из этих двух симптомов. Например, при утолщении кожи пальцев, если пациент имеет такие проявление как отекшие пальцы (2) и склеродактилию (4), общий балл по данному критерию будет 4. Максимально возможная оценка составляет 19, а пациенты с баллом > 9 классифицируются как имеющие СС. Определения признаков, используемых в критериях, приведены в таблице 2.

Таблица 1. Критерии ACR/EULAR классификации системного склероза^*

* Данные критерии применимы ко всем пациентам, включенным в изучение системного склероза. Критерии не пригодны для пациентов с уплотнением кожи, не затрагивающим пальцы, или пациентов с более яркими проявлениями склеродермоподобных заболеваний (нефрогенный склерозирующий фоброз, диффузная склеродермия, эозинофильный фасциит, диабетическая склередема, склеромикседема, эритромиалгия, порфирия, склерозирующий лишай, реакция «трансплантат против хозяина», диабетическая хейроартропатия).

** Общая оценка определяется путем сложения максимального балла из каждой категории. Пациенты с общим баллом > 9 классифицируются как определенно имеющие СС.

Таблица 2. Определение пунктов/подпунктов в классификационных критериях ACR/EULAR.

Проверка. В таблице 3 приведены характеристики контрольной выборки (268 пациентов с СС, 137 - в контрольной группе). Чувствительность и специфичность новых критериев классификации были сопоставлены с критериями 1980 классификации, а так же с критериями классификации, предложенными LeRoy и Medsger, результаты приведены в таблице 4. Чувствительность и специфичность новых критериев были, соответственно, 0, 91 и 0, 92. Новые критерии показывают лучшие результаты, чем ранние системы классификации с точки зрения чувствительности и специфичности (P=0, 01 по сравнению с критериями ACR, Р=0, 004 по сравнению с критериями LeRoy и Medsger). Площадь под графиком зависимости чувствительности от частоты ложных заключений классификационной системы, анализируемая в сравнении с наличием ССв контрольной группе была 0, 81 (95% доверительный интервал 0, 77-0, 85). Использование новых критериев для пациентов с болезнью продолжительностью более 3 лет дало схожие результаты (таблица 4).

Таблица 3. Характеристики исследуемой и контрольной группы *

* Данные были проспективно собраны на 605 пациентах с СС и заболеваниями склеродермической группы, половина пациентов, имеющих СС, на момент исследования имели раннюю стадию заболевания. Случайная выборка состоит из 100 случаев заболевания СС и 100 случаев для контроля, 50% из Северной Америки и 50% из Европы, которые были выбраны для формирования исследовательской группы, оставшиеся пациенты сформировали контрольную выборку. Данные перечислены по частоте встречаемости в исследуемой группе с СС.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность классификационных критериев 2013 и предыдущих критериев, в целом и на ранних стадиях СС

95% - доверительный интервал

Система классификации была дополнительно проверена мнением экспертов (16 экспертов), используя 38 выбранных случаев (таблица 5). Все случаи с оценкой > 9 считались СС, в то время как случаи с оценкой ниже 9 не считались СС или считались спорными. Все эти случаи были классифицированы в результате совместного решения экспертов. Все случаи, которые были классифицированы как СС по критериям ACR, были также классифицированы как СС по новым критериям, но было так же несколько случаев, не отнесенных к СС по критериям ACR.