Дискуссии

Система классификации системного склероза необходима, чтобы все пациенты, отнесенные к категории имеющих СС и включенные в исследования, действительно имели заболевание, выставленное на основе конкретных характеристик. Основной причиной для пересмотра критериев ACR было то, что этим критериям не хватало адекватного показателя чувствительности, особенно для больных с ранним СС или с лимитированной формой СС.^{9 10 18} Предложенные критерии классификации превосходят по показателям чувствительности и специфичности критерии ACR и критерии, предложенные LeRoy и Medsge. Все пациенты, которые были рассмотрены как имеющие СС по мнению большинства экспертов, были несомненно классифицированы как СС по новой системе классификации. Новая система является более охватывающей, а также хорошо работает с больными на ранней стадии заболевания (< 3 лет с момента постановки диагноза).

Недавно разработанная система классификации включает в себя 3 признака проявления ССД: фиброз кожи и / или внутренних органов, производство отдельных аутоантител и васкулопатия. 4 пункта из системы ACR-классификации (уплотнения кожи пальцев, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам, склеродактилия, дигитальные точечной шрамы и билатеральный базилярный легочный фиброз)³ также включены, наравне с критериями, предложенными в 2001 г. LeRoy и Medsger (феномен Рейно, аутоантитела, аномальные капилляры ногтевого ложе, фиброз кожи)⁶.

Новые критерии включают в себя один достаточный критерий, которого хватает для классификации в качестве СС: уплотнения кожи пальцев, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам (похож на один из критериев ACR). Если достаточный критерий не выполняется, применяется система оценки и пациенты с баллом > 9 классифицируются как имеющие CC. Все пункты в системе классификации представляют собой измерения, которые выполняются в повседневной клинической практике. Критерии предназначены для включения пациентов с СС в исследования, а не для постановки диагноза. Хотя список критериев классификации имитирует список симптомов, обычно используемых для диагностики, на практике диагноз СС может также быть получен по признакам, не включенным в критерии классификации, таким как бурсит, кальциноз и дисфагия. Следовательно, пациенты, классифицируемые как имеющие СС представляют собой подмножество пациентов, имеющих диагноз СС. В идеале, не будет разницы между диагностикой и классификацией.

Как и предполагалось, новая система классификации вбирает в себя значительные продвижения в диагностике СС. Она включает в себя понятие сывороточных аутоантител, таких как анти-топоизомеразы I, антицентромера, и анти-РНК-полимеразы III. Существует возможность того, что тестирование на дополнительные СС-аутоантитела, такие как анти-Th/To, анти-U3 RNP, и другие, может стать более доступным.^{15 23} Критерии также признают повышенную ценность визуализации ногтевого ложа в диагностике СС.^{14 15} Хотя капилляроскопия может быть выполнена только на специальном оборудовании, например камерах для видеокапилляроскопии, простых офтальмоскопах или дерматоскопах, этого достаточно для дифференцировки нормальных и аномальных капилляров ногтевого ложа.^{24 25} Капилляроскопия в настоящее время широко используется, и учитывая значение ногтевого ложе в диагностике и лечении СС, новые критерии могут стимулировать приобретение необходимых навыков у врачей, наблюдающих пациентов с СС. Кроме того, критерий гипертензии легочной артерии изменился за последниегоды. Комитет ACR / EULAR признает это, и диагноз гипертензии легочной артерии должен быть основан на самых последних принятых критериях катетеризации правых отделов сердца.

Несколько пунктов, которые являются полезными для признания CC в клинической практике, такие как кальциноза, контрактуры пальцев, бурсит, склеродермический почечный криз, расширение пищевода и дисфагия не включены в критерии. Они рассматривались, но их наличие не существенно улучшило чувствительность или специфичность. Например, склеродермический почечный криз является весомым индикатором СС, но его низкая встречаемость делает его менее полезным для целей классификации.²⁰ Комитет учел безоценочную систему дополнений, ⁸ на примере системной красной волчанки²⁶ из критериев ACR. Мы пришли к выводу, что присвоение значения дает превосходные результаты для СС классификации. Действительно, значения были упрощены до целого числа, чтобы система была проста в использовании даже в отсутствие вычислительных устройств. Подобные взвешенные системы были использованы для других ревматических заболеваний.²⁷ Комитет также принял решение не включать позиции " вероятно" или " возможно" в классификацию.

Следующие элементы, попавшие в новую систему, не были охвачены системой ACR-критериев: различные комбинации утолщения кожи всего пальца, СС-специфичные аутоантитела и легочная артериальная гипертензия и / или синдром Рейно. Пациент с синдромом Рейно, аутоантителами и аномальными капиллярами ногтевого ложе не классифицированы как имеющие СС, хотя такой болезнь может развиться в последующие годы.^{6 15}

Пациенты могут иметь проявления заболевания, аналогичные СС, которые лучше объяснить другим определенным расстройством, например, такими, как нефрогенный склерозирующий фиброз, диффузная склеродермия, эозинофильный фасциит, диабетическая склеромикседема, порфирия, склерозирующия лишай, реакция «трансплантат против хозяина» или диабетическая хейроартропатия. Мы решили, что не было необходимости разрабатывать критерии, которые отличали бы СС в этих условиях. Пациенты с некоторыми из этих заболеваний были включены в выборку пациентов с СС-подобными расстройствами, и вполне возможно, что специфичность была бы немного выше, если бы не это.

При разработке критериев СС классификации, мы последовали рекомендациям и руководящим принципам ACR и EULAR, которые включали 1) сотрудничество между клиническими экспертами и эпидемиологами в развитии критериев, 2) разработка психометрических свойств каждого изучаемого критерия, 3) описание испытуемого образца (происхождение пациентов и контрольных субъектов).^{7 28} В идеале, фазы развития критериев должны быть сбалансированы между мнением экспертов и управляемыми данными методами, однако, должно быть предотвращена замкнутость рассуждений (что может произойти, когда одни и те же эксперты разрабатывают критерии и занимаются подбором случаев и анализом пациентов).²⁹ Мы включили различных экспертов в различные шаги, чтобы избежать цикличности.

Тестирование и проверка системы классификации для СС затруднительна, потому что нет золотого стандарта для определения конкретного случая как СС, то есть, нет неопровержимого теста или критерия. Для определения нашего золотого стандарта мы опирались на мнение специалистов, что схоже с процессом разработки других критериев.⁸

При отсутствии стандарта, мы протестировали систему классификации двумя стандартами экспертных мнений: 1) врача, который выбирал случаи в Северной Америке и Европе для выборки и 2) совместным мнением группы клинических специалистов в СС. Оба стандарта имеют сильные и слабые стороны. Каждый выбранный врач, который отбирал случаи, имели доступ к информации, которая могла бы включить аспекты, не захваченные стандартными формами, последние были ограничены 23 проявлениями. Данные были получены из нескольких мест в Европе и Северной Америке, так что это должно улучшить прикладной аспект и уменьшить смещение в процессе отбора. Тем не менее, вполне возможно, что у других врачей было другое мнение о тех или иных случаях. Мнение группы экспертов, которые имели возможность обсудить спорные случаи, важнее. Тем не менее, группе, возможно, не было известно о некоторых важных аспектах, не входивших в имеющиеся данные. Кроме того, для группы экспертов трудно достаточно глубоко рассмотреть сотни случаев, такого рассмотрения требовали только спорные случаи. Таким образом, группа экспертов смогла сформировать мнение по всем случаям в базе данных. Основным преимуществом данной работы является использование обоих стандартов для тестирования и проверки предлагаемой системы.

Таблица 5. Оценка консилиума экспертов отдельных случаев заболевания*

*Представлено 38 клинических случая с диагнозом вероятного СС и СС-подобных заболеваний с наличием или отсутствием проявлений в соответствии с переработанными классификационными критериями ACR/EULAR. Случаи перечислены в порядке набранных баллов согласно классификационной системы (колонка «балл») и диагностированы СС, если набрано 9 и более баллов. В 18 случаях заболевания экспертами диагностирован СС. Ни в одном из случаев не было утолщения кожи пальцев на обеих руках, распространяющееся проксимально к пястнофаланговым суставам (единственный критерий, при наличии которого сразу выставляется диагноз СС). Весь палец – это склеродактилия всего пальца, но не проксимальнее пястнофаланговых суставов. ПМФ – пястнофаланговый сустав, ИБЛ – интерстициальная болезнь легких, ЛГ – легочная гипертензия,? – недостаточно данных, NA – эксперты не были опрошены по данному случаю.

У подхода, который мы использовали, есть и другие сильные стороны, а так же ограничения. Методология была превосходна, сверка с данными и с мнением экспертов проводилось на каждом шагу. Различные методы, используемые в процессе разработки, уже были описаны.^{19 20} Критерии проверены, потому что элементы подвергаются оценке в повседневной клинической практике, а также они были включены в другие важные совокупности критериев СС. Данные критерии открыты для новых разработок, например, изучение наличия аутоантител и / или новой идентификации СС-специфичных аутоантител или оценки капилляров ногтевого ложа. Совместный анализ для определения значимости улучшил чувствительность и специфичность элементов, также в развитии последних критериев ACR / EULAR для классификации ревматоидного артрита.³⁰

Критерии не были проверены на этнических группах, не распространенных в Северной Америке и Европе. Это потребует дальнейших исследований. Что касается клинического применения, количество элементов и значений нелегко запомнить, но могут быть разработаны и широко доступны (электронные) приложения. Руководящий комитет и эксперты-консультанты согласились, что критерии могут использовать для классификации больных с другим видом ревматических заболеваний (например, имеющие и системную красную волчанку и СС, или ревматоидный артрит и СС и т.д.). Хотя есть ограничения, это позволяет отдельным исследователям решить, следует ли включать элементы, которые удовлетворяют критериям при более чем одном ревматическом заболевании в исследовании.

Выводы

Критерии классификации ACR / EULAR для СС работают лучше, чем ACR-критерии с точки зрения чувствительности и специфичности. Они относительно просты в применении. Эти критерии могут быть приняты в качестве критериев для включения в СС-исследования. Проверка на других группах населения поощряется.

Ссылки

1. Wollheim FA. Classification of systemic sclerosis: visions and reality. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1212–6.

2. Masi AT, Medsger TA Jr, Rodnan GP, Fries JF, Altman RD, Brown BW, et al. Methods and preliminary results of the Scleroderma Criteria Cooperative Study of the American Rheumatism Association. Clin Rheum Dis 1979; 5: 27–79.

3. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581–90.

4. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Bull Rheum Dis 1981; 31: 1–6.

5. Nadashkevich O, Davis P, Fritzler MJ. A proposal of criteria for the classification of systemic sclerosis. Med Sci Monit 2004; 10: CR615–21.

6. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001; 28: 1573–6.

7. Classification and Response Criteria Subcommittee of the American College of Rheumatology Committee on Quality Measures. Development of classification and response criteria for rheumatic diseases [editorial]. Arthritis Rheum 2006; 55: 348–52.

8. Johnson SR, Goek ON, Singh-Grewal D, Vlad SC, Feldman BM, Felson DT, et al. Classification criteria in rheumatic diseases: a review of methodologic properties. Arthritis Rheum 2007; 57: 1119–33.

9. Lonzetti LS, Joyal F, Raynauld JP, Roussin A, Goulet JR, Rich E, et al. Updating the American College of Rheumatology preliminary classification criteria for systemic sclerosis: addition of severe nailfold capillaroscopy abnormalities markedly increases the sensitivity for limited scleroderma [letter]. Arthritis Rheum 2001; 44: 735–6.

10. Hachulla E, Launay D. Diagnosis and classification of systemic sclerosis. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40: 78–83.

11. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA Jr, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15: 202–5.

12. Avouac J, Fransen J, Walker UA, Riccieri V, Smith V, Muller C, et al, EUSTAR Group. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi consensus study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 2011; 70: 476–81.

13. Walker JG, Pope J, Baron M, Leclercq S, Hudson M, Taillefer S, et al. The development of systemic sclerosis classification criteria. Clin Rheumatol 2007; 26: 1401–9.

14. Harper FE, Maricq HR, Turner RE, Lidman RW, LeRoy EC. A prospective study of Raynaud phenomenon and early connective tissue disease: a five-year report. Am J Med 1982; 72: 883–8.

15. Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud’s phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2008; 58: 3902–12.

16. Maricq HR, Weinberger AB, LeRoy EC. Early detection of scleroderma-spectrum disorders by in vivo capillary microscopy: a prospective study of patients with Raynaud’s phenomenon. J Rheumatol 1982; 9: 289–91.

17. Cutulo M, Matucci-Cerinic M. Nailfold capillaroscopy and classification criteria for systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 663–5.

18. Hudson M, Taillefer S, Steele R, Dunne J, Johnson SR, Jones N, et al. Improving the sensitivity of the American College of Rheumatology classification criteria for systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 754–7.

19. Fransen J, Johnson SR, van den Hoogen F, Baron M, Allanore Y, Carreira PE, et al. Items for developing revised classification criteria in systemic sclerosis: results of a consensus exercise. Arthritis Care Res (Hoboken) 012; 64: 351–7.

20. Johnson SR, Fransen J, Khanna D, Bacon M, van den Hoogen F, Medsger TA Jr, et al. Validation of potential classification criteria for systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 358–67.

21. Hansen P, Ombler F. A new method for scoring multi-attribute value models using pairwise rankings of alternatives. J Multi-Crit Decis Anal 2009; 15: 87–107.

22. Johnson SR, Naden RP, Fransen J, van den Hoogen FH, Pope JE, Baron M, et al. Systemic sclerosis classification criteria: developing methods for multi-criteria decision analysis [abstract]. Arthritis Rheum 2012; 64 Suppl: S372.

23. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 35–42.

24. Baron M, Bell M, Bookman A, Buchignani M, Dunne J, Hudson M, et al. Office capillaroscopy in systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1268–74.

25. Hudson M, Masetto A, Steele R, Arthurs E, Baron M, for the Canadian Scleroderma Research Group. Reliability of widefield capillary microscopy to measure nailfold capillary density in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: S36–41.

26. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271–7.

27. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO III, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–81.

28. Dougados M, Gossec L. Classification criteria for rheumatic diseases: why and how? [editorial]. Arthritis Rheum 2007; 57: 1112–5.

29. Felson DT, Anderson JJ. Methodological and statistical approaches to criteria development in rheumatic diseases. Baillieres Clin Rheumatol 1995; 9: 253–66.

30. Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, Naden RL, Felson DT, Aggarwal R, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase 2 methodological report. Arhritis Rheum 2010; 62: 2582-91.