Задача №39

В стационаре вторые сутки находится пациентка М., 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании.

Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах гнойно-некротические изменения. Рост 172 см., вес 54 кг. Температура тела 39, 2˚ С, пульс 98 в 1 минуту, Ад 110/60, ЧДД 22 в мин., У пациентки установлен подключичный катетер справа. Назначено проведение стернальной пункции.

Задания:

1. Определить проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной проблеме.

2. Подготовить набор средств и материалов для проведения стернальной пункции.

3. Продемонстрировать технологию применения грелки.

4. Провести дезинфекцию пузыря для льда.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

существующие:

- утомляемость;

- резкая слабость;

- лихорадка;

- озноб;

- боль в горле вследствие воспаления слизистой ротовой полости;

- дефицит самоухода резкой слабости, лихорадки;

- трудности при приёме пищи и жидкости, вследствие болей во рту и горле;

- дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле;

- дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

- снижение массы тела.

потенциальные:

- высокая степень риска развития кахексии;

- высокая степень риска падения;

- высокая степень риска развития острой сердечной недостаточности;

- высокая степень риска развития температурного кризиса;

- высокая степень риска развития пролежней;

- высокая степень риска развития массивных кровотечений и кровоизлияний;

- высокая степень риска снижения иммунитета;

- высокая степень риска присоединения вторичной инфекции;

- риск тромбоза подключичного катетера.

приоритетная: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

План сестринского вмешательства

1. сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;

2. сестра обеспечит постельный режим;

3. сестра организует отдельную боксированную палату;

4. сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку;

5. сестра обеспечит физический и психический покой пациенту;

6. сестра позаботится о способах экстренной связи;

7. сестра обеспечит положение в постели с приподнятым изголовьем;

8. сестра организует парентеральное питание по назначению врача (скорость инфузии определяет врач);

9. сестра обеспечит уход за кожей, с одновременной обработкой антисептическим раствором и легким массажем;

10. сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения;

11. сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день;

12. сестра обеспечит смену положений тела пациентки каждые два часа;

13. сестра обеспечит противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти;

14. сестра обеспечит уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурациллином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника, новокаином) каждые 2 —3 часа, обработка зубов ватными палочками с 2% раствором гидрокарбоната натрия;

15. сестра проведет беседу с родственниками пациентки об обеспечении дополнительного белкового питания;

16. сестра обучит пациентку и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях;

17. сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациентки в постели;

18. сестра будет наблюдать за состоянием пациентки, контролировать температуру, пульс, Ад, ЧДД, физиологическими отправлениями, диурезом.

Студент демонстрирует подготовку набора средств и материалов для проведения стернальной пункции.

Студент демонстрирует технологию применения грелки на муляже.

Студент демонстрирует дезинфекцию пузыря для льда.