Менингококковый менингит

Чаще всего протекает в клинической форме средней тяжести (наибо­лее типичная форма). Наблюдаются также тяжелое, крайне тяжелое и легкое течение заболевания. Деление менингитов по тяжести во мно­гом условно, так как течение болезни зависит от своевременного и качественного лечения.

Возникновению менингита у части больных предшествуют в течение 1-5 суток признаки назофарингита.

Менингококковый менингит с легким течением характеризуется удовлетворительным состоянием в периоде разгара болезни, умеренно выраженными и непродолжительными синдромом интоксикации и менингеальными симптомами, отсутствием осложнений. Выявляется обычно во время эпидемических вспышек и при условии очень рано начатого этиотропного лечения.

Начало заболевания острое с лихорадочной реакцией и головной болью. Подъем температуры до 38—39, 5°С сопровождается познабливанием или непродолжительным однократным ознобом. Головная боль локализуется в области глазных яблок, висков, реже в затылочной области, умеренной интенсивности. У всех больных исчезает аппетит, тошнота и рвота наблюдается примерно у одной трети больных. Общее недомогание, слабость выражены умеренно.

Сознание сохранено. Менингеальные симптомы выражены слабо, наиболее часто наблюдается ригидность затылочных мышц, причем этот симптом может оказаться единственным. В начале болезни ригид­ность затылочных мышц можно выявить в положении больного сидя с вытянутыми вдоль кушетки ногами (в этом случае натяжение мышц спины способствует более четкому выявлению ригидности шейных мышц). Могут выявляться также симптом Кернига, реже - симптомы Брудзинского. У большинства больных отмечаются изменения брюш­ных, сухожильных и периостальных рефлексов. В некоторых случаях выявляются нерезко выраженные и нестойкие признаки поражения черепно-мозговых нервов (в основном лицевого или глазодвигательных).

В крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, со второго дня болезни – повышение СОЭ. При спинномоз­говой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением струей или частыми каплями, лишь у одной трети больных он прозрачный, а у ос­тальных опалесцирующий или слабо мутный. Цитоз может быть лимфоцитарным в пределах 400 клеток в 1 мкл или нейтрофильным до 1000 в 1 мкл, содержание белка нормальное или незначительно увеличивается.

Менингококковый менингит в форме средней тяжести характеризу­ется состоянием средней тяжести в период разгара болезни, выражен­ной интоксикацией и менингеальным синдромом, отсутствием осложне­ний, опасных для жизни и отрицательно влияющих на дальнейшую трудоспособность.

Заболевание начинается, как правило, остро, с резкого озноба и по­вышения температуры тела до 38 – 40 °С. Появляется общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при их движении, затем головная боль в лобно-височных, реже затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, перио­дически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспокоит жажда. Наблюдается повышенная чувствительность (гиперес­тезия) ко всем видам внешних раздражителей, в том числе к световым (светобоязнь) и к звуковым (гиперакузия). Наблюдается вялость, заторможенность, оглушенность, нарушение сна (бессонница ночью или сонливость днем).

При осмотре выявляется сухость кожных покровов, гиперемия липа. В первые сутки болезни на туловище и конечностях у части больных появляется розеолезно-папулезная, реже крупнопятнистая сыпь, исче­зающая через одни – двое суток. Довольно часто с четвертых суток бо­лезни на слизистой губ, носа, коже лица, туловища и конечностей обнаруживаются герпетические высыпания. Выявляется инъецированность сосудов конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек зева и глотки (назофарингит, катаральный тонзиллит), увеличение и чувствительность при пальпации углочелюстных и заднешейных лимфатических узлов.

Пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжении, артериальное давление нормальное или несколько снижено, тоны сердца приглушены. При электрокардиографическом исследовании – умеренные обменно-дистрофические изменения в сердечной мышце. Отмечает­ся сухость губ, слизистой рта, сухой обложенный серовато-белым нале­том язык. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул задержан, уменьшается суточный диурез.

Ведущее место в симптомокомплексе заболевания играют признаки воспаления мозговых оболочек. Характерны резкая ригидность затылочных мышц (в результате тонического напряжения разгибательных мышц головы врач испытывает затруднение при попытке наклонить голову больного к груди) и симптом Кернига (попытка распрямления согнутой в коленном и тазобедренном суставе ноги встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию). У большинства больных могут выявляться симптом Брудзинского верхний (при попытке наклонить голову больного к груди происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), симптом Брудзинского средний или лобковый (надавливание на лобок вызыва­ет приведение и сгибание нижних конечностей в коленных и тазобед­ренных суставах), симптом Брудзинского нижний или контрлатеральный (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной но­ги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах).

У всех больных отмечается вначале оживление, затем понижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их нерав­номерность (анизорефлексия).

Поражения черепно-мозговых нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются лицевой нерв (вы­являются асимметрия мимической мускулатуры лица, нарушение вку­совых ощущений), а также глазодвигательные нервы: III пара (нарушение аккомодации – прямой и содружественной реакции зрачков на свет, аккомодации с конвергенцией – отсутствует расширение зрачков при отведении пальца от носа); IV пара (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока); VI пара (горизонтальный, вертикаль­ный или ротаторный нистагм); реже – подъязычный нерв (отклоне­ние языка от средней линии при высовывании) и тройничный (изменение чувствительности кожи лица и функции жевательной мускулатуры). Изменения со стороны глазного дна характеризуются наличием ангиопатии, ангионевропатии сетчатки и признаками повышенного внутри­черепного давления.

В некоторых случаях в первые одни - двое суток заболевания наб­людается задержка мочеиспускания функционального характера. У большинства больных в анализах мочи нет отклонений от нормы, в не­которых случаях отмечается умеренная альбуминурия, единичные выщелоченные и неизмененные эритроциты, единичные лейкоциты.

В периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево, повышение СОЭ. При спинномозго­вой пункции давление ликвора повышено до 300 мм водного столба и выше, цвет мутный, цитоз до 5000 в 1мкл за счет нейтрофилов, белок от 1, 5 до 3 г/л. При биохимических исследованиях в артериальной кро­ви отмечаются умеренные гипоксемия, гипокалиемия, гипохлоремия, в спинномозговой жидкости – метаболический ацидоз, гиперлактатемия, гиперкапния, гипоксемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, резкое снижение соотношения сахара ликвор/кровь.

Менингококковый менингит в тяжелой форме характеризуется тя­желым состоянием в периоде разгара болезни, резкой интоксикацией и менингеальным синдромом, синдромом церебральной гипертензией с выраженной общемозговой симптоматикой и осложнениями, опасными для дальнейшей трудоспособности больного.

Как правило, у лиц молодого возраста эта форма заболевания ха­рактеризуется бурным началом с молниеносным течением — развитием выраженной общемозговой симптоматики и других признаков отека мозга к концу первых суток болезни. Началу заболевания не всегда предшествует назофарингит, поэто­му чаще регистрируется внезапное начало болезни.

Заболевание начинается с резкого озноба и повышения температуры тела до 39-41°С. Нередко отмечаются повторные ознобы (два-четыре раза), в некоторых случаях потрясающие. Одновременно появляется головная боль, вначале в глазных яблоках и лобно-височных областях, затем быстро становится разлитой, очень интенсивной. Многие больные мечутся и кричат, держась руками за голову. Сразу же исчезает аппетит, затем появляется рвота, нередко без предшеству­ющей тошноты, не приносящая больному облегчения.

Одновременно появляются выраженные признаки общей интокси­кации: резкая слабость, разбитость, боли во всем теле, которые быстро нарастают. У всех больных в первые же часы болезни наблюдается общемозговая симптоматика. Для тяжелых форм болезни характерны нарушения сознания. Вначале отмечается заторможенность, оглушенность, больные плохо ориентируются в окружающей обстанов­ке, с трудом вступают в контакт. Через 15—20 ч от начала болезни у большинства больных оглушенность сменяется приступами психомотор­ного возбуждения, которые сопровождаются громким криком, бредом, двигательным беспокойством, препятствующим осмотру и проведению манипуляций. В период между приступами возбуждения больные на­ходятся без сознания, реагируя только на сильные раздражители (инъ­екции, катетеризацию и пр.).

Параллельно нарастанию интоксикации появляются четко выражен­ные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний). Нередко при их определении обнаруживаются очень резкие мышечные контрактуры, не позволяющие даже минимально согнуть голову или разогнуть ко­нечность. К концу первых суток болезни у значительной части больных отмечается характерная менингеальная поза: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных сус­тавах ногами. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы низ­кие или отсутствуют.

Могут наблюдаться нерезко выраженные и преходящие патологи­ческие рефлексы, указывающие на поражение пирамидной системы: симптом Бабинского (штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию большого пальца, иногда с одновременным разведением остальных пальцев наподобие веера), симптом Оппенгейма (разгиба­ние большого пальца стопы при давящем движении сверху вниз по внутренней поверхности большеберцовой кости), симптом Гордона (разгибание большого пальца и веерообразное расхождение всех паль­цев стопы при сдавливании икроножной мышцы) и другие.

Примерно у четверти больных наблюдаются поражения черепно-мозговых нервов, чаще лицевого, глазодвигательных и подъязычного, реже – языкоглоточного и блуждающего, тройничного, преддверноулиткового и зрительного, причем поражение двух последних может при­водить к глухоте и слепоте. При обследовании глазного дна у всех больных обнаруживается выраженная ангиопатия, ангионевропатия сетчатки, у большинства – отек сосков зрительных нервов, у отдельных больных – картина неврита зрительных нервов.

У большинства больных тахикардия сменяется брадикардией. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. При электрокардиографическом исследовании у подавляющей части больных выяв­ляются обменно-дистрофические изменения миокарда с понижением сократительной функции, у некоторых они сочетаются с умеренными признаками нарушения коронарного кровообращения. Отмечается умеренная одышка (число дыханий 21 -30 в 1 мин), в легких физикально без изменений.

Со стороны органов пищеварения отмечается сухость губ, слизистой рта, сухой обложенный язык. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул задержан.

Нередко наблюдается расстройство мочеиспускания, обычно в виде его задержки, в редких случаях — непроизвольного мочеиспускания. Часто выявляются изменения состава мочи: в виде наличия в моче белка (0, 06-1, 3 г/л), свежих и выщелоченных эритроцитов (до 40-50 в поле зрения), лейкоцитов (30—40 в поле зрения).

Изменения периферической крови характеризуются высоким лейко­цитозом, нередко до 40•10⁹ в 1 л с резким сдвигом влево вплоть до юных форм и миелоцитов, повышением СОЭ иногда до 40 – 50 мм в 1 ч. Характер спинномозговой жидкости всегда гнойный: ликвор мутный, давление 300 – 400 мм водного столба и выше, при поздней госпи­тализации жидкость приобретает желтоватый оттенок, вытекает редкими каплями; нейтрофильный цитоз в большинстве случаев превышает 5000 в 1 мкл, содержание белка повышено до 6, 6 г/л и более.

При биохимических исследованиях выявляются серьезные наруше­ния гомеостаза: в артериальной крови – респираторный алкалоз, гипокапния, гипоксемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиперлактатемия, в спинномозговой жидкости – резкий метаболический ацидоз, гиперкапния, гипоксемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиперлактатемия, резкое снижение соотношения сахара ликвор/кровь.