Этиотропная терапия

В ОРИТ, до вывода больного из состояния шока, при наличии показаний для продолжения терапии хлорамфениколом взрослым препарат вводится внутривенно в суточной дозе 4 г (по 1г через 6 часов) под обязательным контролем гемограммы. Длительное использование хлорамфеникола в качестве основного этиотропного препарата нежелательно из-за его токсичности. Целесообразно отменять хлорамфеникол не позднее чем через 24-48 часов от начала противошоковой терапии больных генерализованной формой менингококковой инфекции.

При лечении генерализованных форм менингококковой инфекции в качестве препаратов как эмпирической стартовой антибактериальной терапии, так и в случае выделения культуры возбудителя, используются следующие антибиотики:

· бензилпенициллин – суточная доза для взрослых до 24 млн. ЕД, в 8 введений преимущественно внутривенно (суточная доза более 30 млн. ЕД абсолютно не обоснована);

· цефтриаксон – суточная доза для взрослых 4 г, в 2 введения, внутривенно;

· цефотаксим – суточная доза для взрослых 12 г в 3-4 введения, внутривенно;

· рифампицин – суточная доза для взрослых 0.6 г, 1 раз в сутки, внутривенно;

· хлорамфеникол – суточная доза для взрослых 4г в 4 введения внутривенно;

· меропенем – суточная доза для взрослых 6 г, в 3 введения, внутривенно.

Из перечисленных к препаратам выбора относятся бензилпенициллин, цефтриаксон, цефотаксим, к альтернативным – рифампицин, хлорамфеникол, меропенем.

В случае бактериальной идентификации возбудителя и определения чувствительности предпочтение в этиотропной терапии отдается антибиотику узкого спектра действия

При назначении бензилпенинициллина в качестве средства этиотропной терапии его суточная доза и интервалы между введениями определяются и могут корректироваться в зависимости от спектра применяемых патогенетических средств, обладающих как «синергидным» (повышающим концентрацию бензилпенициллина в сыворотке крови и ЦСЖ), так и «антагонистическим» (понижающем таковую) действием. Так, сочетание пенициллина с комплексом препаратов синергистов (кофеин или эуфиллин или баралгин – вместе с фуросемидом и изотоническими растворами) позволяет получать оптимальный терапевтический эффект при снижении суточной дозы пенициллина (до 200 000 ЕД/кг массы).

Пути введения антибиотиков зависят, прежде всего, от состояния больного генерализованной формой менингококковой инфекции. При критических состояниях (шок и/или отек-набухание головного мозга с или без дислокационных проявлений) основной путь введения – крупные магистральные вены (например - подключичные вены), при улучшении состояния возможно сочетание в/венного и внутримышечного путей введения с последующим переходом на внутримышечное введение препарата при купировании осложнений острого периода заболевания. В случае генерализованных форм менингококковой инфекции, как правило, не возникает показаний для внутриартериального введения антибиотиков. Исключение составляет менингококковый менингоэнцефалит, осложнившийся эпиндиматитом (вентрикулитом), при котором желательна продленная интракаротидная инфузия. Методика заключается в интраоперационной катетеризации одной из височных артерий (с ориентировкой на неврологическую картину) с последующим низведением катетера до общей сонной артерии и постоянным внутриартериальным введением антибиотиков и патогенетических средств инфузоматом. Чрезкожная катетеризация наружной сонной артерии для продленной внутриартериальной инфузии противопоказана из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений. Дробное пункционное введение антибиотиков в сонную артерию является абсолютно необоснованным.

При использовании бензилпенициллина, рифампицина, хлорамфеникола контрольное исследование ЦСЖ (повторная люмбальная пункция) выполняется на 7-8 сутки лечения в стационаре, а при использовании цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), меропенема – на 5-6 сутки лечения.

Показания для завершения антибиотикотерапии:

· санация ЦСЖ – цитоз не более 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарный, содержание нейтрофилов не более 5%, содержание белка не более 0, 66 г/л;

· отсутствие иных показаний для антибиотикотерапии.

Показаниями для изменения антибактериальной терапии являются:

· отсутствие положительной клинической и ликворологической динамики в состоянии больного к 3-4 суткам от начала терапии или отрицательная динамика (т.е. неэффективность проводимой антибиотикотерапии);

· появление иных показаний для изменения схем антибактериальной терапии (например – нозокомиальные осложнения у пациентов, находящихся на ИВЛ);

· появление признаков нежелательных токсико-аллергических эффектов антибиотиков;

· результаты бактериологической идентификации и определения чувствительности к антибиотикам (при необходимости).

Большинством исследователей признается предпочтительное использование цефтриаксона в качестве препарата выбора для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции.

При отсутствии эффекта при лечении безнилпенициллином больных менингококковым менингитом, при менингококком менингоэнцефалите и выявлении пневмококковой природы заболевания целесообразно дополнительное введение одного из препаратов резерва: цефтриаксона (по 2 г через 12 ч), рифампицина (по 0, 6 г через 8 ч), цефотаксин (по 3 г через 6 ч), меропенем (по 2 г через 8 ч).

После клинической и бактериологической идентификации в качестве возбудителя Haemophilus influenzae целесообразно использовать ампициллин (по 2 млн ЕД через 6 ч) или левомицетин (по 1 г через 6 ч); Listeria monocymogenes – пенициллин или ампициллин или меропенем (по 2 г через 8 ч); стафилококки – оксациллин (по 2 г через 4 ч) или ванкомицин (по 30 – 45 мг/кг в сутки в 8 инфекций; стрептококки – бензилпенициллин (24 млн ЕД в 8 инъекций), кишечная палочки и другие грамотрицательные бактерии – ампициллин (по 2 млн ЕД через 6 ч), цефтриаксон (2 г через 12 ч), меропенем (по 2 г через 8 ч).

Абсолютно показано одновременное с антибиотиками назначение препаратов пробиотического и эубиотического ряда, длительность курса которых определяется индивидуально и зависит от состояния больного, выраженности кишечных расстройств и результатов исследования кала на дисбиоз кишечника. Возможное развитие тяжелых форм антибиотико-ассоциированной диареи (псевдомембранозный колит), кандидозных поражений на фоне массивной антибиотикотерапии также требует постоянного наблюдения за состоянием больного и своевременной коррекции этиотропной терапии.

Для этиотропного лечения носителей менингококков используются:

· бензилпенициллин - внутримышечно - 500 тыс ЕД через 4 часа, 5 дней;

· амоксициллин – внутрь - взрослым - по 0, 5г 4 раза в день, 4-х дневным курсом;

· хлорамфеникол – внутрь - взрослым по 0, 5г 4 раза в день, 4–х дневным курсом;

· рифампицин – внутрь – взрослым - по 0, 3г 2 раза в день – 2 дня.

Через 3 дня после окончания курса санационной антибиотикотерапии носители менингококка подвергаются однократному бактериологическому обследованию и при наличии одного отрицательного ответа выписываются.

Для лечения больных менингококковым назофарингитом используются те же антибиотики, длительность курса 3-5 дней.