Особенности применения PTV

2. Частота дыхательных циклов (BPM, VR, fr/min)
• Используется для поддержания на приемлемом уровне: рСО2 - 35 - 55 торр
• Воздействует на минутную вентиляцию (Vt х частота), а так же увеличивает или уменьшает ФОЕ (FRC)
• Чем глубже дыхание (меньше Vd/Vt), тем больший эффект на вентиляцию имеет изменение частоты
• Чтобы избежать излишней задержки газа в лёгких, должно поддерживаться определённое время выдоха (приблизительно трёхкратная временная постоянная).

3. Пиковое давление на вдохе (PIP)
• Уровень необходимого PIP обусловлен растяжимостью дыхательной системы и не зависит от размера и массы тела ребёнка!
• Изменения PIP влияют как на оксигенацию (изменяя МАР), так и на выведение PaCO2, действуя на дыхательный объём и альвеолярную вентиляцию;
• Изменение давления в контуре (PIP - PEEP или DР) управляет глубиной вдоха. При неизменном РЕЕР изменения PIP приводят к изменению дыхательного объёма;
• Для восстановления альвеолярной вентиляции или лёгочного объёма (FRC) может потребоваться высокий PIP;
• PIP измеряется в дыхательном контуре и не отражает давления в дыхательных путях и альвеолах (особенно если Tin короткий - менее 0, 4 сек. или DТ увеличена более 0, 2 сек);
• Нормальный дыхательный объём может быть создан очень маленьким DР - 6-8 смН2О (растяжимость более 1мл/см/Н2О/кг) или, наоборот, требовать DР - 20 - 30 и более см Н2О, когда растяжимость резко снижена (менее 0, 25 мл/см/Н2О/кг).

4. Положительное давление в конце выдоха - ПДКВ (РЕЕР)
• Используется для управления или поддержания приемлемого ФОЕ (FRC)
• Физиологический РЕЕР составляет 3 смН2О, для того, чтобы противодействовать силе поверхностного натяжения в лёгких (на границе раздела воздух/жидкость);
• РЕЕР менее 2-3 см может привести к уменьшению ФОЕ (FRC) и, таким образом, к гипоксемии и гиперкапнии;
• Избыточный РЕЕР (> 6см Н2О) может привести к передаче давления в плевральное пространство, что ухудшает системный венозный возврат и уменьшает сердечный выброс, а так же приводит к увеличению объёма мёртвого пространства и снижению вентиляции и увеличивает сосудистое сопротивление;
• При тяжёлой ДН и/или дефиците сурфактанта для поддержания ФОЕ (FRC) может потребоваться РЕЕР до 6 - 8см, однако, это может привести к обратному эффекту и накоплению СО2 за счёт снижения растяжимости лёгких и уменьшению поставляемого дыхательного объёма (снижение DР=PIP - PEEP);
• Избыточный РЕЕР может иногда сам по себе привести к развитию пневмоторакса. 5. Время вдоха (Tin)
• Установка времени вдоха должна учитывать растяжимость, сопротивление и временную постоянную (Tconst) для всей (целой) дыхательной системы, включающей лёгкие с дыхательными путями, контур вентилятора;
• Слишком короткое Tin может привести к созданию неадекватного вдоха и альвеолярной гиповентиляции;
• Слишком большое Tin может привести к задержке газа в лёгких (особенно при большой частоте) и риску развития пневмоторакса.

6. Время выдоха (Tex)
• Так как сопротивление дыхательных путей становится больше при выдохе, Тconst на выдохе будет длиннее и, таким образом, Tex должно быть больше, чем Tin. Слишком короткое время выдоха может привести к задержке газа в лёгких с формированием auto - PEEP;
Поддержание лёгочного объёма при продлённом Tex будет больше зависеть от дыхательных усилий пациента и РЕЕР. < BR
> 7. Поток через контур (Fl)
• В контуре вентилятора должен поддерживаться адекватный поток, чтобы спонтанное дыхание не приводило к появлению отрицательного давления (чтобы пиковый поток вдоха не превысил поток в контуре вентилятора). Пиковый поток вдоха редко превышает 6 л/мин у недоношенных и 8 - 10 л/мин у больших детей;
• Большой поток в контуре вентилятора, в большинстве случаев, оказывается непродуктивным. Он приводит к более прямоугольной форме кривой давление/время и более высокому среднему давлению в дыхательных путях, но без увеличения дыхательного объёма, что, возможно, приводит к увеличению сопротивления на вдохе;
• Трапециевидная форма кривой давление/время более физиологичная;
• Силы сдвига в дыхательных путях, возникающие из-за быстрого изменения давления с прямоугольной формой дыхательной волны, могут способствовать развитию патологии дыхательных путей, включая повреждение эпителия, бронхов, интерстициальную эмфизему лёгких.

8. Среднее давление в дыхательных путях (МАР)
• Переменная величина, зависящая от всех приведённых выше изменяемых параметров. Важнейший интегральный вентиляционный показатель, косвенно отражающий состояние биомеханических возможностей лёгких;
• Как правило, увеличение МАР приводит к улучшению оксигенации;
• Высокое МАР или непреднамеренное его повышение увеличивает риск баротравмы.

9. Дыхательный объём - ДО (Vi)
• Достаточным можно считать - 5 - 6 мл/кг или даже меньше - 3 - 5 мл/кг у новорождённых менее 1000 гр.;
• При тяжёлых паренхиматозных поражениях лёгких или в необычных клинических ситуациях может потребоваться ДО - 6 - 8 мл/кг, реже более;
• Следует всегда учитывать, что высокий ПДКВ (СРАР) " обкрадывает" истинный подаваемый объём.

При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
1. Для расправления альвеол с дефицитом сурфактанта может потребоваться высокое инспираторное давление PIP (иногда до 20-30 см и более).
2. Снижать лучше медленно и, как правило, не снижать при этом FiO2 более 0, 6.
3. Для предупреждения альвеолярного коллапса следует задать более высокий РЕЕР до 4-6 см.
4. Достаточный ДО (от 3мл/кг и выше) для восстановления и поддержания ФОЕ.
5. В начале вентиляции - режим IPPV, A/C.
6. Ускорьте выздоровление сурфактантом, это уменьшает риск развития поздних пневмотораксов, уменьшает риск БЛД.
7. В дальнейшем - перевод на SIMV, по возможности - SIMV/PSV.
8. Экстубация возможна и на SIMV после установки PSV/Apnoe Bakup

В. Мекониальная аспирация
Особенности:
1. Тяжёлая ОДН после адекватных первичных мероприятий в родзале возникает редко, однако, может протекать " бурно".
2. Нет единой чёткой стратегии вентиляции в связи с быстро меняющимися и трудно предсказуемыми биомеханическими изменениями в лёгких. < BR
> Патофизиология
• Аспирация негустого мекония приводит к умеренной инфильтрации без достоверных признаков ателектазов;
• Массивная аспирация густого мекония приводит к:
а) тотальной окклюзии дыхательных путей: в результате возникают большие зоны ателектазов; это нередко приводят к выраженным нарушениям вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q).
б) частичной обструкции дыхательных путей, которая вызывает возникновение клапанного механизма на выдохе, задержке воздуха и перерастяжению альвеол.

При проведении ИВЛ:
• разумная, тщательная санация, лаваж ТБД.
• стратегия вентиляция должна быть гибкой и приспосабливаться к изменениям механики дыхания (дыхательный мониторинг!!!).
• подумайте о сурфактанте при резистентности проведения ИВЛ.

Задачи вентиляции: основная проблема - ателектазирование.
1. Высокое Pin (до 30 - 35 см), возможно - объёмная вентиляция.
2. Создание плато вдоха.
3. Синхронизация (режимы A/C или CMV c седатацией).
4. Умеренный РЕЕР (+3 +4 см).
5. Режим дыхания по потребности, возможно SIMV/PSV, VV+, BIPAP/APRV.

Основные проблемы: Задержка воздуха, перераздувание лёгких.
1. Удлинение время выдоха.
2. Уменьшение (по возможности) инспираторного давления (режим VV+).
3. Укорочение плато вдоха.
4. Минимальный уровень РЕЕР.
5. При резистентности - сурфактант, ВЧ ИВЛ.

С. Пневмония/сепсис
Патофизиология:
• Воспаление, инфильтрация
• Нарушение диффузии газов
• Внутрилёгочное шунтирование крови
• Изменение сосудистого сопротивления
• Вторичный дефицит сурфактанта.

При проведении ИВЛ следует учесть:
1. Растяжимость лёгких - нормальная или сниженная.
2. Повышенный риск баротравмы.
3. Резистентная длительная гипоксемия.

Задачи ИВЛ.
• Купирование гипоксемии
• Возможно введение сурфактанта
• Pin, PEEP устанавливается индивидуально, в зависимости от дефицита дыхательных функций и метаболических потребностей
• Режимы IMV, SIMV, SIMV/PSV
• Гипоксемия купируется изменениями FiO2 иногда в сочетании с увеличением инспираторного давления
• " Защитная" вентиляция с применением пермиссивной гиперкапнии (мониторинг газов крови).

D. Дети с очень низкой массой тела
Патофизиология:
• Прогрессирующая гиповентиляция
• Выраженное утомление дыхательной мускулатуры
• Повышенная растяжимость грудной клетки
• Предрасположенность к интерстициальному и альвеолярному отёку лёгких. При проведении ИВЛ следует учесть:
1. Заболевание лёгких либо может отсутствовать, либо быть незначительным, с минимальными клиническими проявлениями.
2. Растяжимость лёгких снижена.
3. Сопротивление дыхательных путей нормальное или слегка повышенное.
4. Быстрое развитие ХЗЛ даже при минимальных режимах вентиляции.
5. Увеличение потребности в вентиляции в первые сутки чаще связано с ФАП.
6. Увеличение потребности в вентиляции после 7-10 суток жизни, как правило, является симптомами присоединившейся инфекции и/или ХЗЛ.

Задачи механической вентиляции
1. Поддержание адекватной вентиляции (Pa CО2 40-55, PH более 7, 25).
2. По возможности, самые минимальные режимы дыхательной терапии (риск волюмтравмы).
3. Возможное использование VC/SIMV, VC/A/C.
4. Адекватное энтеральное и парентеральное питание и поддержание нормального уровня гемоглобина делают гораздо больше, чем манипуляции с режимами вентиляции!!!

Е. Синдром утечки воздуха (СУВ)
Патофизиология
• Перерастяжение и разрыв альвеол (пневмоторакс) или дыхательных путей (интерстициальная эмфизема)
• Пневмоторакс при проведении ИВЛ вероятен при улучшении растяжимости лёгких. Как только улучшается растяжимость (удлинение Т), увеличивается риск задержки воздуха;
• Интерстициальная эмфизема (ИЭЛ) развивается, когда воздух проникает в соединительную и периваскулярную области лёгких в результате перерастяжения мелких дыхательных путей и разрыва эпителия;
• Снижается растяжимость (лёгкие перерастянутые и неэластичные);
• Сопротивление потоку газа из интерстиция больше нормального сопротивления дыхательных путей.

Особенности механической вентиляции для профилактики СУВ
1. Адекватное время вдоха (предпочтительно - Fl-cycled A/C, SIMV).
2. Уменьшение сопротивления на выдохе (пассивизация выдоха).
3. Предотвращение перерастяжения лёгких: при снижении РЕЕР необходимо снижать и Pin, чтобы сохранить постоянный!!! дыхательный объём (уменьшение DР).
4. Предупреждение " конфликтов" между новорождённым и респиратором (режимы SIMV, A/C, иногда седатация, релаксация).

Задачи ИВЛ при пневмотораксе, ИЭЛ
• Максимально увеличить время выдоха, чтобы обеспечить декомпрессию и выход задержанного газа (Tin до 0, 25 - 0, 30 сек.) при неизменной частоте.
• Максимально уменьшить РЕЕР до 1-2 см. для уменьшения сопротивления на выдохе.
• Максимально уменьшить пиковое инспираторное давление и, следовательно, ДО с целью предупреждения больших колебаний давления в дыхательных путях.

F. Хронические заболевания лёгких
Патофизиология
• Изменённые дыхательные пути с увеличением сопротивления потоку газа приводят к повреждению бронхиол, отёку дыхательных путей, увеличению продукции мокроты, нарушению её клиренса, нестабильности дыхательных путей, бронхоспазму;
• Сниженная растяжимость лёгких приводит к уменьшению числа функционирующих альвеол, разрастанию фиброзной соединительной ткани, уменьшению эластичности лёгких, нарушению функции сурфактанта, снижению ФОЕ (FRC).

При проведении дыхательной терапии необходимо учитывать:
1. Увеличенное сопротивление дыхательных путей.
2. Нестабильность дыхательных путей.
3. Сниженную растяжимость лёгких.

Задачи ИВЛ при ХЗЛ
1. Умеренное пиковое инспираторное давление.
2. Увеличение времени вдоха и времени выдоха (меньшие частоты вентилятора).
3. Обычный или увеличенный РЕЕР.
4. Относительно высокий уровень дыхательной поддержки, чтобы уменьшить потребность в кислороде менее 60-70%.
5. Адекватное энтеральное, парэнтеральное питание.
6. Профилактика и лечение отёка лёгких.
7. Адекватный уход за дыхательными путями, разумная дренажная терапия.

Рекомендации перед и при проведении ИВЛ
Внимание!!!
1. Интубация не защищает полностью от гипоксемии, ацидоза, брадикардии!!!
2. Успешное купирование ОДН требует тщательного мониторинга и внимания к деталям интенсивного ухода. Это включает в себя частый мониторинг не только концентрации газов крови, но и постоянный мониторинг сердечного ритма, дыхания, температуры и артериального давления, пульсооксиметрии. Это минимальные требования для вентилируемого ребёнка!!! Дополнительно может использоваться мониторинг уровня кислорода при помощи транскутанного монитора и/или внутрисосудистого кислородного электрода.

А. Какой режим вентиляции выбрать?

• IMV, когда предполагается умеренная и непродолжительная (менее одной недели) вентиляция;
• Синхронизированные режимы (SIMV, A/C, PSV, VSV), когда ожидается " борьба" с вентилятором;
• При отсутствии эффекта синхронизации - перевод на CMV, возможно седатация, релаксация;
• Выбор частоты: в зависимости от уровня РаСО2 - низкочастотная (до 60 дых. циклов) или высокочастотная (более 60 дых. циклов) стратегия конвенционной ИВЛ);
• Если нет контроля газов крови - только низкочастотная стратегия;
• Мониторинг.

Б. Какой FiO2?

• Регулировать для поддержания SatO2 в диапазоне 90-95% или даже менее (при ВПС, пневмотораксе);
• Увеличивать или уменьшать с дискретностью 5%;
• Если есть возможность изменить фракцию О2 более 10%, подумайте об изменениях других параметров;
• При FiO2 более 0, 6 - требуется улучшение оксигенации другими способами (изменение пикового инспираторного давления, РЕЕР, режима вентиляции, ЧДД и т.д.);
• При снижении FiO2 менее 0, 3 подумайте об экстубации и/или NCPAP.

В. Какой уровень инспираторного давления (PIP, Pin) выбрать.

• Регулируйте для поддержания нормального или приемлемого PaCO2 (при установленной частоте вентиляции) или SatO2 в случае нежелательности или невозможности изменения FiO2;
• Увеличивайте или уменьшайте с шагом 1-2 см;
• Устанавливайте Pin таким образом, чтобы аппаратные вдохи добавляли бы что-то к собственному дыханию ребёнка (лучшее проведение дыхательных шумов, увеличение экскурсии грудной клетки);
• При снижении Pin до 12-14 см у недоношенных и 14-16 см у доношенных, подумайте о возможности экстубации.

Г. Какую частоту вентиляции выбрать? (какая лучше?)

• Регулируйте для поддержания нормального (допустимого) СО2 - 45-60 торр. или меньшего - 35-45 торр при высоком FiO2;
• Увеличивайте или уменьшайте с шагом не более 5 дыханий/мин.;
• Если при частоте более 40 дых/мин сохраняются высокие цифры Р СО2, возможно, установлено неадекватное Pin (как правило, это сопровождается необходимостью высокого FiO2 и ухудшением лёгочного заболевания), или происходит задержка газа в лёгких (как правило на фоне низкого FiO2 и улучшения лёгочного заболевания);
• При снижении частоты до 10-15 дых/мин и нормальных цифрах РаСО2, отсутствии длительных апноэ и брадикардии), устойчивом самостоятельном дыхании при PTV, подумайте о возможности экстубации, переводе на NCPAP.

Д. Какой уровень ПДКВ (СРАР) выбрать

• Обычный уровень 3-4 см
• Увеличивайте до 6-8 см при снижении оксигенации и высоких цифрах FiO2
• Уменьшайте до 2-3 см при синдроме утечки воздуха.

Е. Оптимальное время вдоха (Tin)